ROLE de l’ IDE de SSPI Introduction 1.Ouverture de salle

ROLE de l’ IDE de SSPI Introduction 1.Ouverture de salle 2.Préparation de l’arrivée d’un patient 3.CAT à l’arrivée du patient 4.Le séjour du patient en SSPI 5.La sortie du patient Conclusion Cours IFSI CHBM site Montbéliard 26 Juin 2007 Dr Danielle TARTARY PHAR

Introduction POURQUOI UNE SSPI ? LES CONTRAINTES LEGISLATIVES A QUOI SERT LA SSPI? EQUIPEMENT RESSOURCES HUMAINES RESPONSABILITE du MAR

POURQUOI UNE SSPI ? SSPI Réponse courte: diminuer la mortalité postopératoire immédiate Introduction de l’anesthésie par inhalation XIX éme siècle: déjà des problèmes ! 1950 essor de l’anesthésie et début des soins post opératoires précoces 1960 concept unité de lieu unique pour le post opératoire immédiat score d’ALDRETE ( toujours utilisé ) 1980 INSERM 1/13 000 anesthésies totalement ou partiellement liée. Apnée dans la 1ère heure post opératoire ( 70 % ) 1989 INSERM 1/ 140 000 anesthésies, 10 fois moins de morts !!!!! La dépression respiratoire a presque disparu . Passage en salle de réveil ? Entre les deux dates : décret de 1994 « sécurité en anesthésie » Les progrès des techniques chirurgicales et anesthésiques et la mise en place des textes législatifs mortalité post opératoire précoce

CONTRAINTES LEGISLATIVES LOI écret de décembre 1994: « Sécurité en anesthésie » précisé l’exercice anesthésique de la phase préopératoire , de la e per opératoire et de la phase post opératoire. endu obligatoire le passage de tous les patients anesthésiés dan structure adaptée : la salle de réveil , renommée salle de surveil e post interventionnelle ( post anesthésique et post chirurgicale oce ) erne les Anesthésies générales, loco-régionales et sédations rêté du 3 octobre 1995 a complété ce décret en imposant la mise lace des procédures de vérification de bon fonctionnement du ériel à l’ouverture de la salle ( FOSO ) écret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à rcice de la profession ( actualisé 2005 )

UOI SERT LA SSPI ? SSPI ssage obligatoire pour le patient ! nt :le bloc opératoire ( prise en charge anesthésique et chirurgic bstétricale ) ès :service d’hospitalisation ( chirurgie, ambulatoire, maternité lus rarement médecine ) objectifs: ient sans douleur ou inférieur à 3 ( EVA ) s hypothermie ni frisson s nausée ni vomissement s complications chirurgicales ( saignement évident) atient peut aussi être directement dirigé vers un service de soin nsifs ou réanimation.

SOURCES HUMAINES RESSOUR mbreux intervenants autour du patient: R, IADE, IDE,Chirurgien, Aide soignante et Brancardier bloc opératoire et des services ( sage femme ) agents para-médicaux doivent être affectés exclusivement à la dant sa période d’utilisation et leur nombre est fonction du nom patients présents. ffectif minimal est de 2 personnes moins un IADE est recommandé moins un infirmier pour 3 patients DE : formée à ce type de surveillance fiche de poste de SSPI : accès ouvert aux formations IADE

MAR Responsabilité du médecin anesthésiste : Il doit pouvoir intervenir sans délai. Suivant les possibilités locales: - médecin de la SSPI ou -le médecin qui a endormi le patient Il décide de la sortie de la SSPI. Il signe l’autorisation de sortie. Si prescription par un autre médecin : en référer au MAR ( sauf urgence) Il assure la liaison avec le chirurgien

1. OUVERTURE DE LA SALLE Ouverture -Ouverture 24H/24H, 365 jours ( SAU ) -Procédure ouverture de salle ( datée, signée IDE et MAR )

2. PREPARATION DE L’ARRIVEE D’UN PATIENT préparatifs L’ IDE de SSPI doit être prévenue de l’arrivée d’un patient -problème de disponibilité de poste de surveillance -problème d’ effectif Les principales informations ( données, sinon se renseigner ! ): la ventilation : intubation , ventilation spontanée ou contrôlée un masque facial un ballon souple un respirateur la prise en charge de la douleur: pompe PCA ou PCEA à préparer à l’avance aussi

3. C.A.T A L’ ARRIVEE DU PATIENT arrivée Oxygénothérapie toujours en premier Transfert du patient dans son lit : précautions ! i intubation trachéale Si plâtre Si drainages chirurgicaux . Installation des moyens de surveillance ( scope, PA, Sp02 et apnométre si intubation) Recueil des transmissions orales MAR IADE et IBOD transmissions écrites dans dossier patient) Installation du patient dans son lit : à plat si AG , semi assis si A ouverture ( simple ou air pulsé ) Installation des perfusions, des drainages, de la sonde urinaire , de la sonde gastrique, d’une traction. suivant le type de chirurgi es accompagnants restent jusqu’à la fin de l’installation en SSP

4.LE SEJOUR DU PATIENT séjour A. SURVEILLANCE. FEUILLE DE SURVEILLANCE B. LES PRINCIPALES COMPLICATIONS A REDOUTER C. AUTRE MISSION: CONFORT et SATISFACTION

SURVEILLANCE DU PATIENT surveillance oyens ues umentaux is biologiques et radiologiques veillance porte sur les grandes fonctions vitales cience lation atoire st complétée par une surveillance neurologique de la motricité la sensibilité en cas d’ALR oncerne aussi la diurèse, la température, l’existence de douleur, usées ou de vomissements. era plus spécifique en fonction du terrain et de l’acte ué et des consignes chirurgicales.

SSPI plus simple est de se reporter à la feuille de surveillance: nstantes à prendre et à noter toutes les 10 minutes nser à noter l’heure d’arrivée , votre nom et celui du MAR score d’Aldrete ( un score obligatoire ) VA

Le réveil immédiat : score d’Aldrète modifié Conscience 2 Réveil complet 1 Répond à l’appel de son nom 0 Pas de réponse à l’appel Respiration 2 Autonome et toux( grands mouvements respiratoires) 1 Dyspnée ( efforts respiratoires limités) 0 Aucune activité respiratoire spontanée Circulatoire 2 PAS /-20 % préopératoire 1 PAS /-20-50% préopératoire 0 PAS /-50% valeur préopératoire Activité motrice SORTIE 9 2 Mobilise ses 4 membres 1 Mobilise 2 membres 0 Aucun mouvement SpO2 2 SpO2 92% air ambiant 1 Complément O2 pour SpO2 90% 0 SpO2 92% avec complément O2 Aldrete 5 paramètres !

TECTION et CAT en cas de COMPLICATIONS conscience nscience: nnaître les 3 stades de réveil après une anesthésie il immédiat, réveil intermédiaire et réveil complet SPI réveil immédiat est recherché bulatoire , le niveau intermédiaire est exigé( annexe 4 diapo40 )

etard de réveil : Retard réveil hypoxie cérébrale per opératoire surdosage médicamenteux hypothermie troubles métaboliques: hypoglycémie, hyponatrémie embolie gazeuse gitation et confusion : causes fréquentes: Douleur, globe vésical ou curarisation résiduelle causes organiques : Hypoxémie ( défaut oxygénation cérébrale ) Hypotension artérielle ( défaut irrigation cérébrale ) roubles métaboliques ( Na, glycémie, Ca ) epsis ( hyperthermie ou hypothermie ) Médicaments administrés ( benzodiazépines ) athologie neuro psychiatrique décompensée ( Parkinson ) VC,Delirium tremens, Syndrome de sevrage .

Persistance remier lieu : penser à la persistance des effets des ag sthésiques naître les produits utilisés en per opératoire ( cours spécifiques) ffets sur les grandes fonctions vitales notiques : e action courte (Propofol) ou longue (Penthotal) endormissement et dépression respiratoire phiniques: e action courte ( rémifentanyl) ou longue ( sufentanyl ) ou risque de recirculation ( fentanyl * ) re- morphinisation res: (succinylcholine) ou intermédiaire (nimbex*) ou long (pancuron curarisation résiduelle des transmissions : dose totale administrée , dose et heure dernière injection

antagonistes prescription médicale , un antagoniste peut être utili ostigmine loxone umazénil

T: les antagonistes ( indication médicale ) antagonistes EOSTIGMINE ( Prostigmine*) mpoule 1ml 0,5mg 500 g/ml ou ampoule 5ml 2,5mg 2500 g dication curarisation résiduelle ttendre un début de décurarisation spontanée( VS) ou réponses sur 4 au « train de quatre » ( curarimètre) ontre-indications: asthme , parkinson osologie : 40 g/kg oujours avec ATROPINE ( 20 g/kg)!! inon risque arrêt cardiaque) A 5P pour un adulte de 60 kg IVD lente dans la même seringu

: les antagonistes ( indication médicale ) antagonistes ROPINE golytique parasympatolytique anticholinergique antimuscarinique) poule de 1ml 0,25 mg 250 g ( aussi 0,5mg et 1mg ) cation:’antagoniste’ des effets parasympatomimétiques des anesthésiq en préventif ( prostigmine) , en curatif ( bradycardies ) tre indication :glaucome angle fermé ologie: lte: 0,5 mg à 1mg IVD pour bradycardie ( surdosage 5mg ) si prostigmine: 20 g/kg ( 1, 25 mg 5 ampoules à 0,25 mg) nt:10 g/kg ( dilution à 100 g/ml : seringue de 5 ml avec 0,5mg atropine compléter avec EPPI jusqu’à 5 ml ) tie systématiquement dans le plateau urgence en SSPI !

les antagonistes ( indication médicale ) antagonistes OXONE ( Narcan*) oule 1ml 0,4 MG ation: antagoniste pur des morphiniques logie: diluer 0,4mg avec 9ml sérum physiologique ( 1ml 0,04mg mg IVD, ré-injections possibles ( ne pas lever l’analgésie ! ) e action 60 min ( se méfier d’une re- morphinisation ! ) MAZENIL( Anéxate*) oule de 5ml 0,5 mg ( ou 10 ml 1mg ) ation: antagoniste des benzodiazépines re indication :épilepsie, Kétamine logie: 0,2 mg IVD lentement, ré injection possible drome de sevrage possible ( réveil brutal ! ) ORTANT: passage en SSPI prolongé si utilisation de ces antagoni ée d’action plus courte que l’agoniste)

entilation et les complications ventilatoires : Ventilation uence respiratoire, amplitude, coloration,tirage,SpO2, HTA, ycardie, agitation, sueurs, CO2 expiré, spiromètrie ersistances de l’effet des anesthésiques : anesthésiques généraux ( Pentothal, benzodiazépines) analgésiques centraux ( morphiniques) fréquence lente et grande amplitude, ventilation sur commande curares: fréquence rapide, amplitude faible, agitation (Head lift test 5 sec, curarisation prolongée) hercher possibilité de toux et de déglutition ue d’inhalation possible !

Ventilation S i entilation et les complications ventilatoires : g struction n des voies aériennes (patient intubé : aspiration traché e lectasies : intubation sélective, décubitus latéral ( radio ) d P ( remplissage vasculaire chez un insuffisant cardiaque transfusion massive ’ a yngospasme après extubation ( intubation difficile, enfant ) p p accidentelle ubation e l :

La circulation et les complications circulatoiresCIRCULATION : *hypotension: -bloc sympathique des ALR ( rachianesthésie ,niveau sensitif) -hypovolémie : *défaut de remplissage vasculaire per opératoire, *hémorragie insuffisamment compensée en peropératoire ( ou en cours) *hypertension artérielle: chez les hypertendus en pré opératoire (surtout si HTA mal équilibrée) rechercher une cause évidente : douleur, agitation sur tube traitement: uniquement si chiffres menaçant et volémie corrigée

PHEDRINE EPHEDRIN paration à ouverture de salle ( plateau urgence). mpathomimétique ecte: 1 et 2 adrénergique et indirecte: action par libération de rdadrénaline par les terminaisons nerveuses chyphylaxie liée à l’épuisement des réserves de NADR) cation: au bloc comme en SSPI potension artérielle sous anesthésie générale ou ALR ( rachi, pér tre indications: ucome à angle fermé, Tachycardie majeure sentation: poule 1ml à 3% 30 mg pour 1ml isation : ndre le contenu de l’ampoule avec une seringue de 10 ml ( 30 9 ml de sérum physiologique. obtient: 30 mg/10 ml soit 3mg/ml ologie: bolus de 3 à 6 mg voie IVD cation médicale ou en urgence sur protocole

hypothermie othermie et frissons ifactoriels : urbation de la thermorégulation lors de l’anesthésie, pérature des blocs opératoires,des liquides de remplissage vascu rture de la cavité abdominale, liquide de lavage .) s cardiovasculaires ( consommation 02) et inconfort du patient auffer le patient avant de le réveiller ou même le ré-endormir po mettre le réchauffement en SSPI auffement systématique ( préventif dés la phase per opératoire suivi en SSPI ( couverture air pulsé )

NVPO/DOULEUR PO: évention systématique per opératoire ( score d’Apfel ) T rapide : ondansétron ( Zophren* 4mg en mini-perfus r 15 min, jamais en IVD ( troubles rythme cardiaque ) dropéridol ( 1,25 à 2,5 mg IVD), propofol ( 20 mg IVD uleur ( cours spécifique ) algésie balancée , initialisée en per opératoire ( transmission, ho ration de morphine IV ( secours: 2mg/7min adulte IVD) se en route PCA et PCEA jonction de Kétamine esure de l’EVA ( 1à 10 ) jectif : 3/10 helle spécifique chez enfant nser à la composante ANXIETE !

Spécificités de la surveillance des ALR Surveillance de la disparition bloc moteur, puis sensitif puis du bloc sympathique En pratique, on évalue - le bloc moteur ( score de Bromage ) le bloc sensitif ( pique/touche , chaud/froid) D10 ombilic, L1 pubis sortie SSPI - le bloc sympathique est plus difficile à évaluer ! hypotension, rétention urine parfois tardif disparition indispensable pour ambulatoire ? ALR et ALR ambulatoire ? ALR

Diurèse diurèse : male : 1ml/kg/heure (patient sondé ) non : la miction doit être possible dans les 6 h après la sortie du et avant le retour à domicile ( ambu) flet d’une bonne perfusion rénale et d’un bon état de remplissag culaire ( état de choc, chirurgie lourde digestive ) ticularités de la chirurgie urologique : lavage de vessie RTUP, maturie, caillotage et obstruction sonde urinaire. s aussi risque particulier de l’utilisation de morphine et lors des R : globe vésical ( y penser , sondage évacuateur, alpha bloquant ques infectieux : système clos des éléments majeurs de la surveillance

CHIR rveillance des suites de l’acte chirurgical: ns liés à l’acte et détection des complications : e renseigner sur le déroulement de l’opération rescriptions du chirurgien particulier: ignements extériorisés ou non nséquences ventilatoires: hypoventilation chirurgie thoracique o dominale haute, drainage thoracique, pansement compressif, plâ oblèmes liés à un lavage de vessie ( obstruction SU.), une irrigat MAR assure la liaison avec le chirurgien

TERRAIN étection des complications liées au terrain: 30% des opérés 75 ans ) avec score ASA élevé ! out peut arriver ! urtout décompensation de pathologies préexistantes : cte opératoire anesthésie réveil épreuve d’effort ! atient coronarien ( frissons, douleur, anémie sont mal supporté nsuffisant rénal ou hépatique ( élimination drogues ) nsuffisant respiratoire ( extubation ? ) iabétique: glycémie capillaire oussée hypertensive

SATISFAC C. AUTRE MISSION: CONFORT/SATISFACTION - Les craintes des patients: Douleur et NVPO , mais aussi: Intimité: nombreux patients, soignants, homme, femme,enfant,soins délicats, urgence, réanimation , noms ) Environnement: ( bruit , lumière,conversation, perceptions perturbées ) Hygiène ( protocole en fin de programme et entre chaque Patient : électrodes, stop vide.) Souvent il n’y a pas de problème Souvent le patient de SSPI n’est même pas endormi ( ALR) Parfois il n’est même pas opéré ( actes diagnostique )

AVENIR A l’avenir : Accueil famille pour les enfants opérés Accueil du père en cas de césarienne Information de la famille Spécialisation des SSPI ? Score qualité du réveil ( annexe ) 5. LA SORTIE DE SSPI Au moins un score noté : Adrete 9 Transmission écrite ( la feuille de surveillance ) Transmission orale

nclusion: CONCLUS s complications actuelles sévères sont plus corrélées à l’importa geste chirurgical qu’à la technique d’anesthésie. s accidents cardio- vasculaires et respiratoires augmentent avec ge, le tabagisme et les maladies rénales ntubation trachéale et le statut ASA sont des facteurs de risque niveau de vigilance élevé doit être maintenu en SSPI nne communication entre infirmiers, chirurgiens et anesthésiste c les services d’hospitalisation essages : omplications respiratoires non pas disparues ! aignement post opératoire toujours y penser ! ression de travail !

ion du rôle des SSPI : CONCLUS ion du temps de passage en SSPI niveau d’activité bloc ire ! .Mais pas au détriment de la sécurité ! facteurs limitant : brancardage , soins post opératoires ) é annexes ( mise à profit des ressources humaines et matérielle PI): ions des ALR, AG pour cardioversions ou pose voie veineuse e ou techniques de la prise en charge de la douleur, préparation ents à une intervention en urgence s intensifs en attendant une place en réanimation ger l’activité des services de soins écifiques? anesthésie loco régionale, malades « lourds » maternité ou pour les enfants .? ution .!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

MATER Une dernière précision: Maternité: La salle de travail peut tenir lieu de SSPI en cas d’anesthésie générale ou loco- régionale pour les accouchements par voie basse. Les sages-femmes sont autorisées à effectuer cette prise en charge (article D712-49 , décret 1994 ) , à condition d’avoir reçu une formation et d’être disponible pour cette tâche Le M.A.R doit pouvoir intervenir à tout moment .

ANN 1 Annexe 1 DUREE MINIMALE de surveillance en SSPI ( indicatif ) 1h si le patient a eu des antiémétiques ou morphiniques 1h 30 pour un patient qui a été intubé 2h après la disparition d’un spasme laryngé 2h 30 si utilisation de curares 2 h après une césarienne

ANN 2 Annexe 2 Réveil normal après une anesthésie générale Stade de réveil Niveau de Évaluation récupération Objectifs Réveil immédiat Conscience et Score réflexes d’Aldrete vitaux Sortie SSPI Réveil intermédiaire Activité psycho motrice (coordination, station debout, marche. Tests psychomoteurs ( traçage, temps de réaction. Retour au domicile ( chirurgie ambulatoire) Réveil complet Fonctions cérébrales supérieures Tests psycho cognitifs ( mémoire, raisonnement,a ttention . Activité sociale, prise de décision, conduite automobile

Annexe 3 Score de BROMAGE Disparition du bloc moteur après ALR ( SSPI ) 0 pas de bloc moteur 1 flexion des genoux 2 flexion des pieds 3 bloc moteur complet Score de BROMAGE modifié ( mouvement résiduel ) ( ambulatoire ) 1 bloc moteur complet 2 bloc presque complet: bouge les pieds 3 bloc partiel: bouge pieds et genoux 4 faiblesse à la flexion de la hanche 5 pas de faiblesse à la flexion de la hanche couchée 6 flexion des genoux possible avec appui 7 flexion des genoux debout sans appui ANN3

ANN4 Annexe 4 Score de CHUNG ( ambulatoire ) Constances vitales( température, pouls, respiration) Variation % au valeurs pré opératoires Déambulation Démarche assurée ou non , avec ou sans vertiges Nausées et/ou vomissements Minimes à sévères Douleurs Minimes à sévères Saignement chirurgical Minime à sévère 5 items notés de 0 à 2 , 9 pour sortir du centre

Annexe 5 SCORE QUALITE DU REVEIL -A un sentiment de bien-être -A le support des autres ( médecins, infirmières) -Est capable de comprendre les instructions et les conseils sans confusion -Est capable de prendre en charge sa toilette et son hygiène corporelle -Capable d’uriner , n’a pas de gêne à la fonction intestinale -Peut respirer facilement -N’a pas de maux de tête, ni de dos, ni de douleurs musculaires -Absence de nausées et de vomissements -N’a pas eu de douleurs sévères ou de douleurs modérées et constantes Chaque critère reçoit une note de 0 à 2 : 0 pas du tout 1 par moment 2 la plupart du temps ANN5

ANN6 Annexe 6 SCORE D’ APFEL 4 items -Sexe féminin -Caractère non fumeur -ATCD de mal des transports ou de NVPO -Analgésie post opératoire par morphinique Pas de prophylaxie pour un score à 0 Mono prophylaxie pour un score à 1 Bi prophylaxie pour un score supérieur à 2 Durée et type de chirurgie ( OPH, gynécologique .) 3 MEDICAMENTS : Ondansétron ( Zophren ) 4mg Dropéridol ( droleptan) Dexaméthasone

Feuille de surveillance de salle de réveil : ANN7

ANN8 Profil de poste de l’IDE en SSPI :

Feuille d’ouverture SSPI : ANN9

MERCI DE VOTRE ATTENTION