Úrazy CNS: Kraniocerebrálne poranenia, Poranenia miechy VL 4.

Úrazy CNS: Kraniocerebrálne poranenia, Poranenia miechy VL 4. ročník Neurologická klinika UPJŠ LF 6.12.2017

KRANIOCEREBRÁLNE PORANENIA, KLASIFIKÁCIA, DIAGNOSTIKA Úrazy mozgu a miechy a poúrazové stavy predstavujú závažný medicínsky a sociálno-ekonomický problém (trvalé následky, finančné náklady, .) Najčastejšie pri dopravných nehodách, športových a pracovných úrazoch Kraniocerebrálne poranenie je poškodenie lebky, mozgu, alebo oboch, úrazovým mechanizmom Delenie: - otvorené a zatvorené - fokálne a difúzne

Mechanizmus poranenia mozgu Translačný (kolízia hlavy s druhým telesom) Akceleračný (lineárny alebo rotačný) Pacient môže spadnúť na zem aj následkom chorobného stavu: Synkopa Epileptický záchvat Opilosť CMP

Klasifikácia poranenia mozgu Primárne – vznikajú v momente úrazu Otras mozgu, pomliaždenie mozgu, difúzne axonálne poškodenie Sekundárne – vznikajú neskôr (následok úrazu) A) intrakraniálne - komplikácia primárneho poranenia (epidurálne krvácanie, subdurálne krvácanie, intracerebrálne a traumatické subarachnoidálne krvácanie) B) extrakraniálne - poškodzujú mozog napr. hypotenziou, hypovolémiou, atď. Interdisciplinárny prístup: traumatológ, anesteziológ, neurológ a neurochirurg, fyzioterapeut, ortopéd, .

Úvod- kraniocerebrálne poranenia Pôsobenie vonkajšej sily na lebku a na mozgové tkanivo s trvalým alebo prechodným porušením mozgových funkcií Zatvorené Otvorené – porušenie integrity dura mater- mozgovej pleny

Zlomeniny lebky Delenie: otvorené a zatvorené Línie lomu - najčastejšie spánková a oblasť a báza lebky Rozdelenie podľa lokalizácie: Zlomeniny klenby lebky: – Praskliny (fissurae) – lineárne, čiastočné (zasahujú iba lamina interna) a úplné – ak nekrížia priebeh meningeálnych artérií alebo žilových splavov, nemajú obyčajne výraznejší klinický význam – Trieštivé a impresívne (vpáčené) fraktúry – pri úraze ostrým predmetom, riziko poškodenia mozgu Zlomeniny bázy lebky – prognosticky závažné, poranenie štruktúr spodiny mozgu, hypotalamu, mozgového kmeňa a hlavových nervov nepriamo po náraze na klenbu alebo tvárové kosti okuliarovitý hematóm ekchymózy processus mastoideus (Battleov príznak) Riziká/komplikácie: neuroinfekcia (purulentná meningitída absces mozgu), likvorová fistula, rozvoj inrakran. (likvorovej) hypotenzie, poranenie n. I a n.II. , hluchota, lézia n. VII.

Zlomeniny lebky - diagnostika: - klinické vyšetrenie palpáciou – lokálna bolesť a opuch, alebo pokles - RTG lebky alebo CT lebky (tzv. kostné okno) - likvorhea nasalis, Otorhea

Liečba zlomeniny lebky Lineárne zlomeniny lebky (fissurae calvae) bývajú bez klinických príznakov a nevyžadujú chirurgickú liečbu Observácia na vylúčenie rozvoja extracerebrálneho hematómu Impresívne zlomeniny lebky s výraznou dislokáciou kostí chirurgická repozícia úlomkov pod veľkou impresiou - roztrhnutie dury a kontúzne ložisko na povrchu mozgu s expanzívnym chovaním vo frontálnej oblasti sa elevujú aj menšie impresie ak hrozí pacientovi kozmeticky výrazný defekt Pri fraktúrach bázy lebky - potrebné krytie ATB, riziko prieniku patogénov z oblasti orofaryngu a dýchacích ciest

PRIMÁRNE PORANENIA MOZGU Difúzne - ĽMP Ľahké mozgové poranenie - DAP Difúzne axonálne poranenie Ložiskové

1. ĽAHKÉ MOZGOVÉ PORANENIE (OTRAS MOZGU, COMMOTIO CEREBRI) ĽMP - commotio cerebri, otras mozgu, Mild Traumatic Brain Injury mTBI Definícia: 1. Reverzibilná, globálna porucha funkcií mozgu (prechodná strata funkcie synáps - generalizovaná asynapsia, dysfunkcia retikulárnej formácie porucha vedomia, revidovaná definícia otrasu mozgu z roku 2008 2. Poranenie vzniknuté pôsobením vonkajšej mechanickej energie na oblasť hlavy spojené s následnou poruchou funkcie CNS Výskyt: 70 – 90 % všetkých kraniocerebrálnych poranení muži sú postihnutí dvakrát častejšie najviac riziková je veková skupina 15 – 24 rokov Príčina: dopravné nehody a pády

Prudká akcelerácia alebo decelerácia pohybu hlavy Relatívny posun susediacich častí mozgu zotrvačnosťou Mechanizmus vzniku ĽMP: difúzne axonálne poškodenie/DAP/ funkčné, alebo štrukturálne traumatické poškodenie axónov bielej hmoty mozgu, hlavne retikulokortikálnych dráh Strata vedomia pri ĽMP - koreluje s poškodením axónov, môže mať aj obraz kvalitatívnej zmeny (porucha vnímania okolia)

DAP- mechanizmus funkčné, alebo štrukturálne traumatické poškodenie axónov bielej hmoty mozgu, hlavne retikulokortikálnych dráh Natiahnutie“ axónov funkčná porucha, reverzibilná Ruptúra axónov - ich ascendentná i descendentná degenerácia, porucha trvalá

1. ĽAHKÉ MOZGOVÉ PORANENIE (OTRAS MOZGU, COMMOTIO CEREBRI) vždy vzniká náhle trvanie symptómov - rôzne (pár sekúnd až hodiny) Mechanizmus úrazu: – buď pohybom hlavy, ktoré je zastavené nehybným predmetom, alebo dopadom pohybujúceho sa predmetu na hlavu – priamym úderom do hlavy, tváre, krku alebo ktorejkoľvek časti tela s prenosom zotrvačných síl do oblasti mozgu bezvedomie a retrográdna amnézia bez prítomnosti a dôkazu štrukturálnej lézie mozgu, ktorá odoznie bez následkov

1. ĽAHKÉ MOZGOVÉ PORANENIE – klinický obraz Neurologické vyšetrenie GCS (Glasgow Coma Scale) ĽMP: GCS 13 – 15 bodov a trvaním bezvedomia (ak je prítomné) do 30 minút Klinický obraz musí spĺňať aspoň jedno z nasledujúcich kritérií: 1) zmätenosť a/alebo dezorientácia 2) bezvedomie v trvaní do 30 minút (môže aj nemusí byť)- prejav DAP 3) posttraumatická amnézia v trvaní do 24 hodín (nepamätá si na udalosť ) 4) iná tranzitórna neurologická symptomatika - ložiskový neurologický deficit, kŕčový stav a detekovaná intrakraniálna lézia nevyžadujúca neurochirurgickú intervenciu

1. ĽAHKÉ MOZGOVÉ PORANENIE – klinický obraz Strata reflexov, bradykardia a hypotenzia, nauzea Postupne sa pacient preberá, je dezorientovaný, nevie vykonať jednoduché príkazy, zmätenosť, zmeny správania, spomalené reakcie, inkoherentná reč, porucha koordinácie pohybov, nepokoj, plačlivosť (vymiznú v priebehu niekoľkých minút) Poúrazový mrákotný stav: nekľud, agresivita, nekritickosť k stavu častejšie alkoholici a ľudia s poškodením mozgu už pred úrazom na celú dobu mrákotného stavu je amnézia Komočné konvulzie: špecifický neepileptický fenomén vzniká do 2 sekúnd po náraze krátkotrvajúce tonické stuhnutie a následné obojstranné, často asymetrické myoklonické zášklby v trvaní až do 3 minút (obdoba konvulzívnej synkopy)

1. ĽMP a postkomočné príznaky Somatické a vegetatívne: cefalea, závraty, nauzea, vomitus, poruchy čuchu, insomnia, rýchla unaviteľnosť, patologická únava, zrakové problémy, hypersenzitivita na svetlo a hluk Kognitívne: poruchy pozornosti, pamäti, spomalenie myslenia, poruchy exekutívnych funkcií, zníženie výkonu Emocionálne : emočná labilita, depresívne ladenie, úzkosť, nervozita, apatia 1 – 2 týždne po úraze pri snahe zaradiť sa do bežného osobného a pracovného života ustupujú v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov úprava po komócii v priebehu 3 až 12 mesiacov 5 % - pretrváva 1 alebo viac príznakov aj rok po úraze (bolesť hlavy, závraty, únava, poruchy pozornosti, pamäti a vybraných exekutívnych funkcií)

1. ĽMP : diagnostika Diagnostika: Anamnéza neurologické (bez ložisk. prejavov) traumatologické vyšetrenie prechodne (niekoľko hodín) môžu byť pyramídové iritačné príznaky alebo šľachovookosticová hyperreflexia – ĽMP podľa rizika – 3 kategórie: – 1 – GCS 15, bez závažných a s maxim. 1 menej závažným rizikovým faktorom, po úraze hlavy bez traumy mozgu, ktorí môžu byť prepustení bez CT vyšetrenia hlavy a mozgu do domáceho pozorovania, ak nie je známy iný dôvod na hospitalizáciu – 2 – GCS 15 so závažnými alebo s viacerými menej závažnými rizikovými faktormi – 3 – GCS 13–14, potrebné CT mozgu CT mozgu: obyčajne negatívny nález MR mozgu - zmeny signálu tkaniva (hypersignálne ložiská) v corpus callosum, subkortikálnej bielej hmote, v talame i mozgovom kmeni

1. ĽMP: diferenciálna diagnostika Iné stavy krátkodobej straty vedomia: Epileptický záchvat Synkopa Arytmie Intoxikácie diabetické kómy pri neistej anamnéze pristupuje k laboratórnemu vyšetreniu biochemických parametrov s cieľom vylúčiť metabolické poruchy, EKG a pod.

1. ĽMP: liečba 1) V prípade negat. CT mozgu s negat. neurol. nálezom a amnéziou do max. 60 minút možno pacienta prepustiť 2) Observácia – – – – – – – – – prítomný ložiskový neurol. nález GCS 15 bodov prolongovaná posttraumatická amnézia/agitácia bolesť hlavy silnej intenzity pretrvávajúci vomitus likvorea s podozrením na fraktúru bázy lebky polytrauma porucha koagulácie intoxikácia alkoholom alebo drogami podozrenie na netraumatické postihnutie Režim: opakovane hodnotený neurologický stav – GCS 15. každých 30 min. – GCS 15. každých 30 min. počas prvých 2 hodín a ak nedochádza k zhoršovaniu každú 1 hodinu počas ďalších 4 hodín a následne raz za 2 hodiny – sledovanie pacienta by malo byť minimálne 12 – 24 hodín

1. ĽMP: liečba Akútne štádium: telesný a psychický pokoj až do vymiznutia príznakov s následným postupným zaťažovaním analgetiká (nevhodné nesteroidné antiflogistiká, ASA- riziko krvácania vyššie opiáty – vplyv na vedomie) Prognóza : všeobecne priaznivá spontánne vymiznutie postkomočných príznakov Prevencia: používanie ochranných prilieb (bicykle, motorky), osveta a edukácia dospelých i detí o rizikách a následkoch úrazov úprava rizikových pracovných postupov v jednotlivých zamestnaniach

1. ĽMP a postkomočný syndróm Postkomočný syndróm: súbor viacerých definovaných perzistujúcich postkomočných príznakov, výskyt: 50 % prípadov ĽMP buď bezprostredne po komócii, alebo nastupujú s latenciou niekoľkých dní po úraze Substrát: neznámy KO: bolesti hlavy, poruchy koncentrácie a spánku, nevýkonnosť, závrativosť, vegetatívna dysfunkcia, 2-12 mesiacov, EEG mierne patologický nález u 15 – 20 % - trvá až jeden rok Chronická traumatická encefalopatia Opakované traumy mozgu! (športovci- box, pády epileptikov, fyzicky týrané osoby) môžu spustiť neurodegeneratívnu kaskádu – progresívnu tauopatiu

2. Contusio cerebri - pomliaždenie mozgu Contusio cerebri - ložiskové traumatické pomliaždenie mozgového tkaniva, ktoré vzniká nepenetrujúcim úrazom hlavy Štrukturálne poškodenie mozgu 1. edém (opuch) 2. krvácanie 3. hypoxicko-ischemické zmeny Kontúzie pri mieste nárazu - par coup a na mieste oproti nárazu - par contre coup – tieto sú závažnejšie a klinicky významnejšie

2. Contusio cerebri Lokálne alebo mnohopočetné pomliaždenie mozgu na povrchu hemisfér mozgu: – v oblasti pred. a bočného pólu temporálneho laloka – predného pólu frontálneho laloka v hlbokých štruktúrach mozgu – v okolí komôr – bazálnych ganglií Stupeň postihnutia tkaniva mozgu je rôzny – petechiálne krvácanie – až rozsiahle lacerácie – charakteristický znak – mnohopočetnosť ložísk – pomliaždené tkanivo nekróza, edém a zakrvácanie následne kolikvačná nekróza hojenie cerebromeningeálnou jazvou /- bezvedomie Ložiskový neurologický nález Prvých 24-48 hodín sa zhoršuje edém mozgu

2. Contusio cerebri – klinický obraz KO a priebeh: závisí od rozsahu a lokalizácie kontúznych ložísk úplne asymptomatický až po ťažké kontúzie s bezvedomím Klinicky manifestná kontúzia mozgu: vždy prítomná porucha vedomia (kvalitatívnej i kvantitatívnej) a ložiskový neurologický deficit (hemiparéza, afázia, agnózia, epileptické paroxyzmy) kvalitatívne poruchy vedomia - prefrontálny syndróm porucha správania, afektivity, nekľud, strata orientácie v priestore, nekritickosť a deliberácia Spavosť sa môže striedať s nekľudom, agitovanosťou a stavmi zmätenosti

2. Contusio cerebri – klinický obraz V úvode môže byť prítomné bezvedomie - obyčajne dlhšie! ako pri otrase mozgu (hodiny až dni) vždy je prítomná aj amnézia na úraz hlavy A) môže sa objaviť lucídny interval (krátke prebudenie) a ďalej pokračuje rozvoj ložiskovej symptomatiky následkom perifokálneho edému opäť vzniká porucha vedomia B) v mnohých prípadoch chýba lucídny interval pacient je od začiatku v bezvedomí GCS 7 bodov ťažký stav so zlou prognózou GCS 9 bodov prognosticky lepší stav (hranicou je GCS 8 bodov)

2. Contusio cerebri - diagnostika Diagnostika: Anamnéza Klinický obraz CT mozgu: kontúzne hyperdenzné ložiská, dynamika – zväčšovanie niekoľko dní po úraze - vývoj ložísk, nepredvídateľný, aj relatívne priaznivý priebeh sa môže náhle komplikovať expanziou kontúzie alebo zhoršením okolitého edému CT mozgu by sa malo opakovať o 24 – 48 hodín Jazvy (glia), posttraumatická nekróza, pseudocysta Monitoring pacienta/JIS: kontinuálne sledovanie dynamiky neurol. nálezu, vitálnych funkcií (TK, P, respirácia, pO2), RTG krčnej chrbtice, očné pozadie (edém papily n. optici!)

2. Contusio cerebri – liečba a prognóza zabezpečenie vitálnych funkcií - ventilácia a obehové funkcie polohovanie hlavy a krčnej oblasti pacienta -optimálne hlava s vyvýšením o 30 – 45 stupňov antiedematózna liečba - manitol antiepileptiká prevencia dekubitov monitorovanie inrakraniálneho tlaku - pri malígnom edéme mozgu indik. dekompresívna parciálna kraniektómia rehabilitácia Prognóza: rôzna závisí od rozsahu poškodenia mozgu, vstupného skóre v GCS v mnohých prípadoch - trvalý ložiskový deficit, poruchy kognitívnych a psychických funkcií, sekundárna epilepsia

3. Strelné a bodné poranenia mozgu Penetrujúce poranenia strelné Perforujúce poranenia bodné sú otvoreným typom poranenia hlavy dochádza k poraneniu lebky aj mozgu penetrujúcim predmetom - napr. tyč, nôž, sečný a bodný predmet, projektil strelnej zbrane rozsah poranenia mozgu závisí od kinetickej energie penetrujúceho predmetu – komplikáciou býva neuroinfekcia, meningitída, meningoencefalitída, príp. mozgový absces

3. Strelné poranenia mozgu Rozsah a závažnosť závisí od rýchlosti, kalibru a charakteru projektilu a trajektórie strely (čím je vyššia kinetická energia strely, tým je väčšia deštrukcia tkaniva) Zvyčajne aj rozsiahla devastácia mozgového tkaniva Strelné poranenia mozgu - dva typy: – priestrel – projektil preniká lebkou a mozgom, vytvorí strelný kanál s úlomkami kosti a vyletí von – zástrel – projektil preniká lebkou a mozgom ale uviazne intrakraniálne Komplikácie (môžu byť fatálne): edém mozgu, neuroinfekcia- meningitída, meningoencefalitída, mozgový absces

3. Strelné poranenia mozgu Diagnostika: – obhliadka miesta vstrelu/príp. výstrelu – RTG lebky- poranenie lebky, kostné úlomky v strelnom kanále a lokalizáciu projektilu (pri zástrele) – CT mozgu - postihnutie mozgového tkaniva, pomliaždenie mozgu v okolí strelného kanála a hematóm Liečba: chirurgická antibiotiká (14 dní) Prognóza: veľmi závažná – celková mortalita - 90 % – až 70 % pacientov zomiera pred nemocničným ošetrením – 12 % pacientov zomiera krátko po prijatí do nemocnice

3. Bodné poranenia mozgu ostrý predmet - tyč, ihla, nôž, meč, vidly. s nízkou rýchlosťou úzka fraktúra lebky punkčný kanál s prekrvácaním mozgového tkaniva v oblasti punkčného kanálu a jeho okolí v okolí punkčného kanála nevzniká koncentrická zóna koagulačnej nekrózy, ani difúzne poškodenie mozgu Stupeň postihnutia a prognóza závisí od miesta a hĺbky penetrácie Prefrontálna oblasť - zmena osobnosti, relatívne dobrá prognóza Temporálne – riziko poranenia talamu, mozkového kmeňa, ciev Willisovho okruhu a hlavových nervov - vysoká mortalita! Penetrujúci predmet v rámci prvej pomoci nevyberáme z rany - zaklínený predmet vytvára dočasnú tamponádu dôležitých cievnych štruktúr

Bodné poranenia mozgu Diagnostika: CT mozgu - objasní hĺbku a veľkosť poškodenia mozgu Kostné okno na CT - užitočné k indikácii plastiky kalvy alebo odstránenia kostných fragmentov, cudzieho telesa z mozgového tkaniva AG mozgových ciev - pri podozrení na cievne komplikácie Liečba perforujúcich poranení - chirurgická kraniotómia s revíziou punkčného alebo strelného kanála odsatie zakrvácaného mozgového tkaniva odstránenie dostupných cudzích telies a kostných úlomkov Chirurgicky sa nezasahuje do hlbokých štruktúr! (mozgový kmeň, talamus) Maximálne šetrne revízia a ošetrenie oblasti rečovej a zrakovej kôry! antibiotická profylaxia infekcie

Bodné poranenia mozgu 35 % - komplikácie typu neuroinfekcie /zápaly, hlavne ak prechádza punkčný kanál prínosovými dutinami – meningoencefalitída – absces – ventrikulitída 30 % - komplikácie typu postihnutia ciev mozgu – pseudoaneuryzma - až 50 % z nich krváca počas 1. týždňa a vedie k úmrtiu v 30 – 50 % prípadov – vazospazmy – oklúzia cievy – artério-venózna fistula Z dôvodu týchto komplikácií a ich vysokej mortality sa odporúča realizovať čo najskôr aj angiografické vyšetrenie

4. Sekundárne poranenia mozgu Primárne poranenie hlavy môže navodiť sekundárne poranenie mozgu 1.Epidurálne krvácanie 2.Subdurálne krvácanie 3.Intracerebrálne krvácanie 4.Traumatické subarachnoidálne krvácanie

4. Epidurálne krvácanie, epidurálny hematóm Artériové krvácanie medzi kosť lebky a dura mater a kalvu po traumatickom porušení tepny Zdroj: najčastejšie a. meningea media v mieste fraktúry (temporoparietálne) arteriálne krvácanie – vysokotlakové – nemá tendenciu sa spontánne zastaviť až u 75 % - býva prítomná fissura kalvy po 60. roku je vzácne; pevné priliehanie dury ku kosti lebky Supratentoriálne - najčastejšie Zriedkavo aj infratentoriálne – zdroj - venózny sínus

Epidurálne krvácanie - klinický obraz Podľa veľkosti hematómu: malý hematóm - môže byť asymptomatický Väčšie hematómy – ložiskové prejavy progresívneho charakteru: bezvedomie ihneď po úraze hlavy (otras mozgu) následne prebratie z bezvedomia (lucídny interval) a rozvoj rýchlej progresie straty vedomia a ložiskovej mozgovej symptomatiky s herniáciou mozgu (temporálny konus) a kraniokaudálnou deterioráciou (okcipitálny konus) - smrť Asi v 20 % nevznikne vôbec porucha vedomia Pri ťažkých úrazoch a rozsiahlom hematóme je porucha vedomia od začiatku a nevzniká lucídny interval hematóm v zadnej jame - obraz okcipitálneho konusu – porucha dýchania syndróm intrakraniálnej hypertenzie možný aj epileptický záchvat

Epidurálne krvácanie – diagnostika a liečba Anamnéza neurologický nález RTG lebky - línia lomu (fissura) ktorá kríži priebeh a. meningea media CT mozgu- typický šošovkovitý (bikonvexný) tvar hyperdenzného útvaru (hematómu) v oblasti fraktúry lebky Liečba: závisí od veľkosti hematómu a klinického stavu pacienta Vo väčšine prípadov ide o život zachraňujúci výkon- progresívna expanzia hematómu s kompresiou mozgu, riziko kónusov - neznesie odklad! urgentná evakuácia (odsatie) revízia poškodenej artérie a durálneho priestoru

Subdurálny hematóm Subdurálny hematóm je traumatické venózne krvácanie medzi duru mater a arachnoideu Zdroj: ruptúra premosťujúcich mozgových žíl (povrchové žily mozgu v úseku pred vstupom do sínusov) alebo piálnych ciev Najčastejšie- frontálne a parietálne, v 15 – 20 % prípadov býva obojstranne venózne krvácanie – nízkotlakové – môže sa spontánne zastaviť veľkosť rôzna – od malých plášťových až po rozsiahle Výskyt: najviac ohrození : starí ľudia s atrofiou mozgu Delenie podľa priebehu: » akútny » subakútny » chronický

Subdurálny hematóm Akútny subdurálny hematóm: – najčastejší typ traumatického intrakraniálneho krvácania – manifestuje sa v priebehu 24 – 48 hodín od úrazu – rozvoj ložiskových príznakov z priameho tlaku hematómu na mozog alebo herniáciou mozgu - porucha vedomia – môže byť spojený aj s mozgovou kontúziou – môže sa zhodovať s obrazom epidurálneho hematómu s lucídnym intervalom a ložiskovou symptomatikou, ale dynamika poruchy vedomia nebýva taká dramatická Subakútny subdurálny hematóm: – manifestuje sa do 3 týždňov od úrazu – častejší vo vyššom veku – dominuje progredujúca porucha vedomia, bolesti hlavy, závraty a ľahká paréza/hemiparéza

Subdurálny hematóm Chronický subdurálny hematóm: pomaly progredujúce alebo perzistujúce symptómy nástup niekoľko týždňov až mesiacov po úraze hlavy vlastné krvácanie sa v akútnej fáze klinicky neprejaví KO: bolesti hlavy, prejavy ICH, hemiparéza, psychické zmeny, apatia, poruchy rovnováhy, porucha reči (afázia) Výskyt: chronickí alkoholici, osoby s poruchou zrážania krvi, kojenci u starších ľudí - aj po banálnom úraze hlavy nerozpoznaný – obraz progredujúcej demencie, inkontinencie a poruchy chôdze a mylne môže byť hodnotený ako Alzheimerova choroba, tumor mozgu vo frontálnej oblasti, demencia alkoholikov

Subdurálny hematóm Chronický subdurálny hematóm: v chronickom štádiu sa hematóm opuzdruje zväčšuje svoj objem opakovaným krvácaním z novotvorených ciev puzdra hematómu mení sa konzistencia hematómu (osmotické procesy a onkotický tlak - nasávanie okolitej tekutiny do hematómu) Objem hematómu môže narastať syndróm intrakraniálnej hypertenzie (ICH) Subdurálny hygróm je vývojové štádium chronického subdurálneho hematómu, kde dochádza následkom kolikvácie a autolýzy k jeho odfarbeniu

Subdurálny hematóm - diagnostika a liečba Diagnostika: anamnéza a neurologický nález, CT mozgu - charakteristický polmesiacovitý, plášťový tvar hematómu (chronické štádium - hypodenzný areál) Liečba: Akútny SH - evakuačná drenáž kolikvovanej krvi dočasná subdurálna drenáž ( po CT kontrole cca po 3 dňoch odstrániť) Solídny hematóm- nie je drenáž úplná, nutná kraniotómia Chronický SH - pomerne tuhé puzdro, aj po evakuácii hygrómu dochádza k opakovanej náplni mokom - vyžadujú otvorenú operáciu s odstránením puzdra hematómu Niektoré SH – liečba konzervatívna observácia Indikácia k operácii: hrúbka hematómu 10 – 12 mm s prihliadnutím na stupeň mozgovej atrofie a prejavy expanzie hematómu na okolité štruktúry Urgentnou indikáciou operácie hematómu je zadnojamová lokalizácia, nakoľko sú kompresiou ohrozené štruktúry mozgového kmeňa a vitálne centrá. Prognóza: závisí od objemu hematómu a kompresie mozgu, vo všeobecnosti je dobrá

INTRACEREBRÁLNE KRVÁCANIE, INTRACEREBRÁLNY HEMATÓM vzniká v momente úrazu alebo oneskorene (s odstupom 6 hodín) obyčajne pri ťažkých úrazoch hlavy Príčina: ruptúra alebo distenzia cievnej steny lokalizované na strane úrazu hlavy, kontralaterálne, alebo aj obojstranne najčastejšie frontálne a temporálne môžu sa kombinovať s fraktúrou kostí, subdurálnym hematómom, kontúziou mozgu i difúznym axonálnym poškodením Klinický obraz: ložiskové prejavy malé hematómy – asymptomatické veľké hematómy- syndróm ICH, konus mozgu Diagnostika: CT mozgu

Traumatické subarachnoidálne krvácanie často sprevádza kontúziu mozgu Klinický obraz: meningeálny syndróm Diagnostika: CT mozgu AG (v odlíšení spontánnej ruptúry mozgovej aneuryzmy) nález v krvi v likvore

Posttraumatické komplikácie a syndrómy 1. 2. 3. 4. 5. Edém mozgu a syndróm ICH Mozgová kongescia, neuroinfekcia, likvorea Epileptické záchvaty a poúrazová epilepsia Hydrocefalus Posttraumatická nervová instabilita (postkontúzny a postkomočný syndróm) 6. Dementia pugilistica 7. Posttraumatický parkinsonizmus

Posttraumatické komplikácie a syndrómy Kritické obdobie pre rozvoj sekundárnych komplikácií – ihneď po úraze hlavy Klinický obraz môže komplikovať aj extracerebrálna príčina: Hypovolemia Hypotenzia Hypoxia alebo hyperkapnia Respiračné zlyhávanie, plucna embólia, Aadult respiratory distress syndrome (ARDS) Infekcie Disseminovaná koanguloaptia, orgánové poškodenie/zlyhávanie, arytmie

Posttraumatické komplikácie a syndrómy: edém mozgu a syndróm ICH Edém mozgu: generalizovaný, ložiskový alebo okolo kontúzneho ložiska hemisferálny - vzniká progresiou fokálneho edému edém vazogénny, menší podiel cytotoxický ICH sy syndróm intrakraniálnej hypertenzie: zhoršenie mozgovej perfúzie, podporuje ďalšie zhoršenie edému pretlak stredových štruktúr na kontralat. stranu o viac ako 10-12 mm - nutné zvažovať dekompresívnu parciálnu kraniektómiu včasné zachytenie kritického vzostupu IC tlaku – monitorovanie IC tlaku Diagnostika edému mozgu: CT mozgu Liečba: Konzervatívna- antiedematózna (manitol) malígny edém - dekompresívna parciálna kraniektómia (dočasné lokálne odstránenie kalvy nad miestom najväčšieho edému).

Posttraumatické komplikácie a syndrómy Mozgová kongescia (vaskulárne zdurenie, hyperémia mozgu) zväčšenie krvného objemu mozgu s následným zväčšením objemu mozgu, stáza v žilovom systéme mozgu, poúrazová vazoparalýza a vazodilatácia Neuroinfekcia komplikácia otvorených penetrujúcich poranení lebky meningitídy, meningoencefalitídy, absces mozgu Likvorea (5 – 10 % pacientov s fraktúrou bázy lebky) patologická komunikácia (fistula) medzi subarachnoidálnym a extrakraniálnym priestorom, likvor vyteká nosom (rhinorhea) alebo uchom (otorhea riziko posttraumatickej likvorovej hypotenzie a bakteriálnej meningitídy diagnostika izotopovým vyšetrením rádionuklidom Liečba: kľud, elevácia hlavy a antibiotiká, ak trvá likvorea dlhšie ako 2 týždne, pri pretrvávaní fistuly sa pristupuje k plastike dury v inkriminovanej oblasti

Posttraumatické komplikácie a syndrómy Hydrocefalus – porucha spätnej resorpcie likvoru po úraze – komunikujúci normotenzný hydrocefalus- kognitívna porucha (demencia), poruchou chôdze a inkontinenciou – CT mozgu, Liečba: chirurgická dočasné alebo trvalé zavedenie ventrikuloperitoneálnej drenáže (shuntu) s odvedením likvoru do brušnej dutiny. Epileptické záchvaty – – – – – – – u 5 – 10 % pacientov s kraniocerebrálnym poranením Včasné poúrazové epileptické záchvaty (do 1 – 2 týždňov od úrazu) - symptomatické Neskoré - znamenajú rozvoj epilepsie Pacienti s úrazom mozgu majú 29-krát vyššie riziko vzniku epilepsie ako bežná populácia Príčina: hematómy, kontúzne ložiská, fragmenty kostí s impresiou Najväčšie rizko vzniku neskorých záchvatov – 0,5-2 roky od úrazu hlavy a 10 bodov v GCS Liečba: antiepileptiká (2 týždne po úraze hlavy/mozgu)

Poranenia chrbtice a miechy

Poranenie chrbtice Poranenie chrbtice - vlastné poškodenie jedného alebo viacerých stavcov, luxácia, zlomenina tela alebo oblúka, alebo kombinácia luxácie a zlomeniny, poškodenie väziva a fixačného svalového korzetu Výskyt: pomerne časté, vzácne spojené s poranením nervových štruktúr Poranenia kostných i mäkkých štruktúr chrbtice (dislokácia úlomkov stavcov, môže spôsobiť kompresiu miechy a koreňov, narušenie ciev miechy) Poranenie miechy je poškodenie miechovej časti CNS úrazovým mechanizmom (fraktúry, penetrujúce poranenia úlomkami kosti, bodné a strelné poranenia) samostatne, alebo spolu s poranením chrbtice vždy veľmi vážne následky pre život postihnutého, jeho telesné aj psychické zdravie, viac postihnutí mladí dospelí v produktívnom veku

Poranenia miechy Svetová incidencia traumatických poranení miechy 15 – 30 prípadov/milión obyvateľov za rok USA 28 – 50 prípadov/milión obyvateľov ročne Slovensko - 20 prípadov/milión obyvateľov za rok, z toho je asi ¼ s kompletnou léziou miechy až 80 % je vo veku 18 – 35 roko, u mužov 2,5 – 3-krát viac ako u žien V doprave vzniká 55 % úrazov miechy, v priemysle asi 30 % a pri športe 15 % Najčastejšie príčiny poranenia miechy sú dopravné nehody, športové úrazy, pády z výšky, násilné a strelné poranenia

Otras miechy (Commotio medullae spinalis) Porucha funkcie, reverzibilné poranenie miechy, bez organických zmien Reverzibilná strata miechových funkcií s následnou úplnou úpravou do 24 – 72 hodín (obyčajne niekoľko minút až hodín) Príčiny: pád z výšky alebo zavalením – KO: obraz miechového šoku, náhla transverzálna miechová lézia s kvadrulégiou alebo paraplégiou a retenciou moču – Najčastejšie: C5 – 7, Th 10 – L1 a Th5 Príčina klin. obrazu: edém miechy, dočasná ischémia alebo depolarizácia bunkových membrán. Nedochádza k obrazu úplnej transverzálnej lézie, pretože niektoré funkcie zostávajú zachované, typický je menlivý a prchavý nález neurologického deficitu Liečba: Ľahké formy: nevyžadujú liečbu, odoznejú spontánne Ťažké formy: kortikoidy (Solumedrol iv. ) analgetiká, sedatíva, v indik. prípadoch preventívna antitrombotická liečba nízkomolekulárnym heparínom Prognóza: všeobecne dobrá, väčšina prípadov sa upraví ad integrum

Poranenie miechy najčastejšie spojené s úrazom chrbtice následkom luxácie stavcov alebo fraktúry stavcov dochádza ku kompresii miechy alebo miechových ciev vzácne nastáva poranenie miechy bez súčasného poranenia chrbtice (u detí a mladistvých) Mechanizmy poranenia miechy: priama deštrukcia miechy úrazom kompresia miechy hematómom, kostnými úlomkami, prolabujúcim diskom ischémia miechy následkom poranenia alebo kompresie spinálnych artérií

Poranenia miechy Podľa rozsahu delíme miechové traumatické lézie: A – parciálna, inkompletná lézia miechy – 55 % poranení miechy Niektorá modalita citlivosti alebo motoriky zostáva zachovaná (napr. syndróm lézie centrálnej časti miechy) Tesne po poranení sa niektoré nekompletné lézie miechy môžu ale manifestovať obrazom úplnej plégie následkom miechového šoku B – úplná, kompletná transverzálna lézia miechy – 45 % nekróza v dôsledku ischémie alebo dilacerácie tkaniva žiadne motorické a senzitívne fukcie distálne od miesta poranenia Prerušenie sympatiku – hypotenzia, pod úrovňou lézie strácajú cievy tonus, stagnácia žilového odtoku krvi (riziko žilovej trombózy), Bradykardia – výsledok prevahy parasympatikovej tonizácie Tento stav je súčasťou tzv. neurogénneho šoku - hemodynamická triáda hypotenzia, bradykardia a periférna vazodilatácia z prerušenia sympatikovej inervácie pri akútnom poranení miechy, hlavne od Th 6 vyššie

Poranenie miechy Pri úraze miechy dochádza k primárnemu a sekundárnemu poškodeniu miechy. 1) Primárne poškodenie: mechanické poškodenie miechy otrasom, natrhnutím, preseknutím, stlačením alebo nepriamo extradurálnymi procesmi – hematómom, nádorom, metastázou v okamihu úrazu, nárazom o kostné štruktúry, pomliaždením kostnými úlomkami alebo sekvestrami medzistavcovej platničky vysunutej pri úraze Výsledok: krvácanie a nekróza tkaniva z útlaku a strihovej sily v úvode tachykardia, neskôr bradykardia a krvný tlak kolíše, hypotenzia, hypoxia Porucha auroregulácie - krvácanie hlavne v sivej hmote miechy, vazospazmy, trombózy 2) Sekundárne poškodenie: následok autodeštrukcie - poruchy cievneho zásobenia poranením artérií, trombózou, alebo hypoperfúziou a hypoxiou pri šoku - uvoľnenie cytokínov, neurotoxínov, kyseliny arachidonovej, voľných radikálov a prostaglandínov - zhoršujú stav už poškodeného tkaniva, edém miechy, ktorý zasahuje niekoľko segmentov nahor aj nadol od miesta poškodenia - poškodenie kapilár, krvácanie - traumatická hematomyélia - sekundárna ischémia sivej hmoty miechy - myelomalácia a nekróza Ochrana miechy pred okamžitým poškodením vyplývajúcim z primárneho poškodenia nie je možná, terapiu možno zacieliť iba na zabránenie vzniku sekundárnych zmien v tkanive Sekundárne zmeny nastupujú už v prvých hodinách po úraze a majú významný vplyv na výsledný stav

Poranenie miechy Klinický obraz závisí od lokalizácie a rozsahu poškodenia miechy Neurologické príznaky respiračné ťažkosti, nepokoj, úzkosť, agitovanosť, bledosť, cyanóza (postihnutie dýchacieho systému a sympatiku) Segment C1 – C2: vit.kapacita pľúc 5 – 10 % normy, kašeľ je nemožný, okamžitá smrť Pod segm.C5: kvadruparéza až kvadruplégia, dýchanie len bránicové, bez kostrového dých. Svalstva Th2 – Th4: vitálna kapacita pľúc 30 – 50 %, kašeľ je slabý, paraplégia dolných končatín Pod segm. Th11: postihnutie respiračnej funkcie je minimálne, paraplégia dolných končatín Brown-Séquardov syndróm: poranenia jednej polovice miechy Syndróm poranenia prednej časti miechy, syndróm prednej miechovej artérie, syndróm ventrálnej kompresie miechy: syndróm syringomyelickej disociácie

Syndróm poranenia centrálnej časti miechy: kvadruparéza - chabá parézou horných končatín a spastická PP DK, avšak chabá paréza bude prítomná iba v úrovni postihnutého segmentu periakveduktálna sivá hmota je vysoko náchylná na vznik edému so šírením do okolia vyskytuje sa po akútnej hyperextenzii u starších osôb (degeneratívne zmeny chrbtice) a stenózou spinálneho kanála, môže sa vyskytnúť aj bez fraktúry kostných štruktúr Syndróm poranenia zadnej časti miechy: tabická disociácia citlivosti Syndróm epiconus medullaris: segmenty L4 – S2 Syndróm conus medullaris: segmenty S3 – Co3, postihnutie sfinkterov – inkontinencia moču a stolice s absenciou análneho reflexu, erektilná dysfunkcia a impotenciou, typickou poruchou citlivosti perianogenitálne (sedlovitého typu) Syndróm cauda equina: pod úrovňou miechy s postihnutím miechových koreňov L3 – S5 pri fraktúrach stavca L1 alebo L2 obraz často asymetrický Hypo- až anestézia v perianogenitálnej oblasti, lancinujúce bolesti, poruchy motoriky v distribučnej oblasti postihnutých koreňov a sfinkterové poruchy (retencia, inkontinencia moču a stolice, areflexia análneho reflexu)

Poranenia miechy - miechový šok (spinálny šok) Prechodná fyziologická depresia senzorických a motorických funkcií spojená s poruchou autonómnej inervácie bezprostredne po úraze strata všetkých miechových funkcií a reflexov distálne od miesta poranenia v úvode - obraz chabej plégie rôzne dlhý čas (od 2 týždňov po niekoľko mesiacov) následne - obraz spastickej parézy/plégie (obyčajne spastická paraplégia dolných končatín s poruchou ovládania moču a stolice) Nepriaznivý prognostický príznak: – ak trvá obraz kompletnej transverzálnej lézie viac ako 24 hodín – priapizmus (patologická bolestivá erekcia penisu) – predĺžená plantárna flexia nohy

Poranenia miechy Pomliaždenie miechy ložisková (segmentálna) perzistentná porucha motorických, senzitívnych a sfinkterových funkcií v úrovni nad C4 segmentom - býva narušená inervácia bránice a chorý vyžaduje umelú ventiláciu Whiplash injury poranenie krčnej chrbtice typické pre dopravné nehody náhly predozadný pohyb trupu a krčnej chrbtice, s prudkou hyperflexiou a následnou hyperextenziou pohyb podobný šľahnutiu bičom. svalové a väzivové poranenie krčného úseku niekedy s luxáciou alebo fraktúrou stavcov Klinické symptómy - až po niekoľkých hodinách bolesť a stuhnutosť šije, bolesť hlavy, ramien a hrudnej chrbtice medzi lopatkami Zriedkavo poranenie miechy a spinálnych koreňov

Poranenia miechy: diagnostika Diagnostika poranení miechy Neurologické, traumatologické, neurochirurgické vyšetrenie motoriky, všetkých modalít citlivosti a funkcie sfinkterov CT a MR chrbtice a miechy CT - lomné čiary, rozsah poškodenia kostí, spinálny epidurálny hematóm MR - ligamenta a miecha (edém, ischémia, krvácanie, pomliaždenie, nekróza) a poškodenie medzistavcových platničiek V neurologickom vyšetrení dôležité stanoviť hranicu lézie, čo je najkaudálnejší segment, ktorý má zachovanú motorickú aj senzitívnu funkciu Vysledný obraz spinálnej lézie -zložený z primárneho mechanického poškodenia a následných autodeštrukčných procesov v prvých 4 hodinách po úraze Na objektivizáciu stupňa traumatického poškodenia miechy sa používa Frankelova 5 stupňová škála: – – – – – A – bez motorickej a senzitívnej funkcie kaudálne od miesta poranenia B – bez motorickej funkcie, pričom senzitívne funkcie sú zachované C – zachovaná nepoužiteľná motorická funkcia D – užitočná motorická funkcia na dolných končatinách E – normálna motorická a senzitívna funkcia.

Poranenia miechy: liečba Liečba Poranenia miechy dynamické procesy plný rozsah poranenia sa može ukázať až po určitom čase Inkompletná lézia môže prejsť do kompletnej, rozsah poranenia sa zvačší o jeden až dva segmenty nad úvodnú úroveň v priebehu hodín a dní pľúcne komplikácie Zásady prvej pomoci a transportu pacienta: stabilizácia a fixácia poranenej chrbtice pri prevoze pacienta minimalizovať manipuláciu, zachovať normálne osové postavenie chrbtice transport na tvrdej podložke alebo vo vákuovom matraci krk fixovať pomocou tvrdého goliera tzv. Philadelphia collar Neodkladná prednemocničná ZS: diagnostikovať poškodenie miechy vieme iba keď je pacient pri vedomí a nie je pod vplyvom omamných látok (alkohol, drogy, lieky) Pri poranení krčnej chrbtice - predpokladať poškodenie miechy opatrenia na zabránenie zhoršenia korekcia poruchy dýchania (niekedy nutné podporné dýchanie, intubácia a umelá ventilácia), srdcovej činnosti a možnej hypotenzie

Poranenia miechy: liečba Farmakologická liečba Včasné podanie kortikoidov Methylprednisolon vysoké dávky 30 mg/kg i.v. počas 45 minút a po 15 min. 5,4 mg/kg počas 23 hodín( postup platí, ak sa podarí 1.dávku podať do 3 h po úraze Ak je možné podať kortikoidy od 3 – 8 hodín od úrazu, pokračuje sa kontinuálne po dobu 48 h, Cieľ kortikoterapie - zmiernenie sekundárnych zmien v mieche Chirurgická liečba má zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu neurologického stavu vytvoriť optimálne podmienky na obnovu funkcií a zabezpečiť dekompresiu miechy, repozíciu a stabilizáciu kostných štruktúr Symptomatická a podporná liečba: tlmenie bolesti, prevencia dekubitov a infekcií, liečba spasticity, poruchy autonómnej regulácie, psychoterapia

Poranenia miechy: liečba Liečba sexuálnej dysfunkcie: Sildenafil (75 – 80 % paraplegikov je schopných pohlavného styku) Penilná vibračná stimulácia alebo rektálna elektrostimulácia Transuretrálne cievkovanie pri poruche sfinkterov Suprapubická epicystostómia- pri častých uroinfekciách – – Neurogénny reflexný mechúr: lézia miechy nad segmentom S2 – S4 (Budgeovo miechové centrum pre močenie), pacient nevníma náplň močového mechúra, močový mechúr sa vyprázdňuje spontánne, reflexne, automaticky Atonický močový mechúr: poranenie miechy na úrovni Budgeovho centra alebo pod ním, močový mechúr sa musí vyprázdňovať pasívne Rehabilitačná liečba: ťažisko súčasnej liečby poranení miechy obnova postihnutých funkcií a čo najlepšie využitie zachovaných funkcií a svalového potenciálu, zamedzenie rozvoja svalovej atrofie

Poranenia miechy: prognóza Individuálna ! závisí od rozsahu a lokalizácie poranenia Neurologický deficit sa môže počas hodín a dní po poranení ešte zvyšovať Kompletné lézie miechy majú nepriaznivú prognózu, s trvalou stratou hybnosti, citlivosti, ovládania sfinkterov a impotenciou Pri léziách horného segmentu krčnej miechy môže dôjsť k ascendentnej nekróze predĺženej miechy Komplikácie zhoršujúce výsledný stav sú dekubity, aspirácia, hypotermia a respiračné komplikácie Pri kompletnej miechovej lézii je len asi 5 % nádej na úpravu stavu Dôležitá je dynamika zmien nálezu v prvých hodinách a dňoch: ak pretrváva kompletná paralýza viac ako 72 hodín - úprava nie je možná ak je zachovaná aspoň minim. senzitívna inervácia - 50 % šanca na obnovenie schopnosti chodiť