R3TI Leandro Carvalho CEPETI – JUNHO – 2015

R3TI Leandro Carvalho CEPETI – JUNHO - 2015

Definição A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2 ) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2 ) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica.

Como a definição de IR está relacionada à incapacidade do sistema respiratório em manter níveis adequados de oxigenação e gás carbônico, foram estabelecidos, para sua caracterização, pontos de corte na gasometria arterial: PaO2 60 mmHg PaCO2 50 mmHg

IRespA hipoxêmica – tipo I Incapacidade do sistema respiratório em manter níveis satisfatórios de oxigênio no sangue arterial.

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia

Mecanismo de hipoxemia PO2 PCO2

IRespA hipercápnica – tipo II Ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória. Além disso, também é comum hipoxemia em pacientes respirando ar ambiente, o que é chamado de insuficiência ventilatória. Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças neuro-musculares. Freqüentemente, sobrepõe- se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos respiratórios.

IRespA hipercápnica – tipo II Ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência ventilatória. Além disso, também é comum hipoxemia em pacientes respirando ar ambiente, o que é chamado de insuficiência ventilatória. Pode estar presente em pacientes com pulmão normal como, por exemplo, na presença de depressão do SNC e nas doenças neuro-musculares. Freqüentemente, sobrepõe- se a casos de IR tipo I, quando a sobrecarga do trabalho respiratório precipita a fadiga dos músculos respiratórios.

Manifestações clínicas

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

Oxigenação SDRA leve SDRA moderada SDRA grave Instalação 200 PaO2/FiO2 300 PEEP/CPAP 5 cm H2O 100 PaO2/FiO2 200 com PEEP 5 cm H2O 100 PaO2/FiO2 com PEEP 5 cm H2O Rx tórax Origem do edema Não totalmente explicado por hipervolemia ou causa cardíaca Aguda, 7 dias Opacidades bilaterais, não resultantes de Avaliação derrame pleural objetiva ou atelectasias recomendada se não houver fator de risco

LEVE LEVE 27% 27%

LEVE LEVE 27% 27% MODERADA MODERADA 32% 32%

LEVE LEVE 27% 27% MODERADA MODERADA 32% 32% GRAVE GRAVE 45% 45%

Fatores de risco

Fisiopatologia É caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar por extravasamento de fluido rico em proteínas para o espaço alveolar. Envolve a membrana basal e os pneumócitos tipo I e tipo II: surfactante tensão superficial alveolar atelectasias complacência pulmonar.

Lesão ao endotélio ativação do sistema de coagulação recrutamento, seqüestro e ativação de neutrófilos formação de radicais de trombose microvascular oxigênio recrutamento de células mesenquimais produção de procolágeno.

Lesão ao endotélio ativação do sistema de coagulação recrutamento, seqüestro e ativação de neutrófilos formação de radicais deentre trombose microvascular oxigênio Balanço mediadores pró-inflamatórios (TNF–a, IL–1, IL–6 e IL–8) e antiinflamatórios recrutamento de células mesenquimais (IL–10, antagonistas do receptor de IL–1 e do receptor do TNF solúvel) produção de procolágeno.

Lesão ao endotélio ativação do sistema de coagulação recrutamento, seqüestro e ativação de neutrófilos formação de radicais de trombose microvascular oxigênio recrutamento de células mesenquimais remodelamento e alveolite produção de procolágeno. fibrosante

Como ventilar o paciente com SARA Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias) são recomendados modos controlados: VCV ou PCV. SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser ajustado em 6 ml/kg.

Como ventilar o paciente com SARA Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias) são recomendados modos controlados: VCV ou PCV. SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser ajustado em 6 ml/kg.

Como ventilar o paciente com SARA Nas primeiras 48-72 horas o ajuste da ventilação mecânica em pacientes com SARA (todas as categorias) são recomendados modos controlados: VCV ou PCV. SARA leve, sob ventilação assistida: VC deve ser ajustado em 6 ml/kg.

Na SARA moderada ou grave: VC deve ser ajustado entre 3-6 ml/kg Recomendação: para se obter o peso predito (Predicted Body Weight) recomenda-se o uso das seguintes fórmulas: Homens : 50 0,91 x (altura em cm – 152,4) Mulheres: 45,5 0,91 x (altura em cm 152,4).

Fluidoterapia O uso da estratégia conservadora de gestão de fluido ( DVA – volume) era associada com uma melhoria significativa na oxigenação, padrão de lesão pulmonar e aumentou o número de dias livres de ventilador em comparação com a estratégia mais liberal.

Prevenção de complicações Alto risco para as complicações comuns na evolução do paciente crítico, como TVP, TEP e hemorragia gastrointestinal relacionada ao stress A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e infecções nosocomiais, distúrbios metabólicas, polineuropatia da doença crítica e desnutrição.

PAV prevenção de PAV deve ser prioritária em pacientes com SARA. A detecção pode ser difícil no cenário radiográfico pulmonar infiltrados observada em pacientes com SARA. Diagnóstico de VAP e identificação do patógeno agressor muitas vezes requerem o uso de broncoscopia com LBA.

Estratégias de melhor oferta de O2 Manobras de recrutamento Posição prona Terapia de reposição de surfactante Óxido nítrico inalado

Manobras de recrutamento representam uma tentativa de “abrir” as vias aéreas distais e alvéolos atelectásicos na fronteira dos alvéolos colapsados inundadas. A manobra é conseguida através do aumento da PEEP a 35 a 50 centímetros H2O e mantendo esse nível de pressão durante 30 segundos.

Posição prona Utilizar na SARA moderada. Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da remoção de secreção, melhor ventilação/perfusão, e melhor aeração as unidades de pulmão dorsal. Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de SARA grave.

Posição prona Utilizar na SARA moderada. Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da remoção de secreção, melhor ventilação/perfusão, e melhor aeração as unidades de pulmão dorsal. Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de SARA grave.

Posição prona Utilizar na SARA moderada. Pode ser mais fisiológico e resultar na melhoria da remoção de secreção, melhor ventilação/perfusão, e melhor aeração as unidades de pulmão dorsal. Pode também diminuir a sobrecarga de VD nos casos de SARA grave.

Estratégias de melhor oferta de O2 Manobras de recrutamento Posição prona Terapia de reposição de surfactante Ventilação parcial líquida Óxido nítrico inalado

Estratégias de melhor oferta de O2 Manobras de recrutamento Posição prona Terapia de reposição de surfactante Óxido nítrico inalado

Estratégias de melhor oferta de O2 Manobras de recrutamento Posição prona Terapia de reposição de surfactante Óxido nítrico inalado

ECMO A mortalidade nos pacientes que desenvolvem SARA GRAVE pode chegar a próximo a 60%. Estes pacientes são tratados com as medidas recomendadas para o tratamento da SARA grave, mas mesmo com a otimização medidas terapêuticas, muitos necessitam de manutenção de uma oferta elevada de oxigênio e ventilação com pressões muito acima do desejável, o que promove dano pulmonar que, se não agrava a situação, interfere na recuperação pulmonar.

A utilização de ECMO nestas situações garante a troca gasosa com oxigenação adequada enquanto o pulmão é ventilado de forma protetora, proporcionando um tempo de repouso no qual o pulmão vai recuperar-se do evento estressor.

Fase fibroproliferativa Processo de lesão / reparação é caracterizada pela substituição do epitelial celular danificado As manifestações clínicas incluem febre, leucocitose, infiltrados alveolares na radiografia de tórax e mediadores inflamatórios persistentes.

Manifestações fisiológicas incluem o agravamento da complacência pulmonar e de trocas gasosas, aumento do espaço morto, hipertensão pulmonar e perda de resposta a PEEP.

Prognóstico As causas mais comuns de morte em pacientes com SARA persistência de SIRS e sepse. Menos de 20% dos pacientes morrem devido à incapacidade para oxigenar adequadamente ou ventilá-los. Após a recuperação da SDRA, o prognóstico parece ser razoavelmente bom. 80% dos sobreviventes de SARA ainda estavam vivos cinco anos depois

Embora a maioria dos sobreviventes têm dificuldades de readptação na qualidade de vida da função pulmonar, a maioria retorna para próximo de seu status da função pulmonar basal dentro de 3 a 6 meses. A principal anormalidade residual em função pulmonar é um defeito pulmonar restritiva e uma redução na capacidade de difusão do CO. Estas alterações podem resultar em dessaturação no exercício em alguns pacientes ou, mais comumente, uma diminuição da distância percorrida cronometrada. Quando observado ao longo de cinco anos, a sua função pulmonar não melhorou muito após a melhoria inicial. E a maioria dos pacientes mantém limitação ao exercício em 5 anos, apesar do fato de que 65% de voltar a trabalhar.

Sobreviventes de SDRA tem uma queda de qualidade de vida relacionada com a saúde em geral, aumento de sintomas respiratórios, insônia, depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático. Uma redução clinicamente significativa na sua função física e aumento dos sintomas pulmonares em comparação com os sobreviventes de outras doenças críticas. Além de ter comprometimento cognitivo a longo prazo, problemas de lidar com sua deficiência, e as dificuldades de relacionamento interpessoal.

FIM.

FIM.