POLYTRAUMA diagnostika, léčba,komplikace Traumacentrum FN

POLYTRAUMA diagnostika, léčba,komplikace Traumacentrum FN Plzeň 2008-2010 Klečka J., Šimánek V. Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta prof. MUDr. Vl. Třeška, DrSc.

Polytrauma poranění dvou a více orgánových systémů, přičemž poranění nejméně jednoho z nich ohrožuje život pacienta

Epidemiologie nejčastější příčinou úmrtí ve věku do 40 let, incidence úmrtí spojená s traumaty ve vyspělých zemích je 60– 80/100 000 obyvatel dopravní nehody

Rozdělení úmrtí Bezprostřední – 50 % v průběhu prvních 30 min. – závažná poranění mozku, páteře, srdce nebo velkých cév - s životem neslučitelné Časná – 30 % v prvních 4 hodinách – obstrukce DC, nedostatečná ventilace, hemopneumotorax - potenciálně odvratitelné Pozdní – 20 % ARDS, MOF, sepse, plicní embolizace - potenciálně odvratitelné

Mechanismus úrazu srážky vozidel ve vysoké rychlosti pád z více než 4 metrů výbuch zasypání

Typické úrazové mechanismy způsobují typická zranění čelní náraz – přímé poranění hlavy, krční páteře, dolních končetin, pánve a hrudníku pád z výšky – zlomeniny DK, fraktury baze lební, trauma páteře, pánve, poranění vnitřních orgánů zasypání – crush syndrom, poškození vnitřních orgánů výbuch – trauma hrudníku, končetin, břicha, blast syndrom – poranění tlakovou vlnou

Chirurgické a neurologické skórování polytraumat Abbreviated Injury Scale - AIS Jednotlivá poranění jsou hodnocena podle závažnosti stupni od 1 do 6 – od nejlehčího 1, po nejtěžší (inoperabilní) 6. Injury Severity Score -ISS Jednotlivá zranění jsou ohodnocena stupni dle stupnice AIS – a rozdělena do šesti oblastí (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny včetně pánve, zevní poranění) ISS nabývá hodnot od 0 do 75. GCS /Glasgow Coma Scale / -neurologický skorovací systém pro určení stupně poškození CNS

Algorytmus postupu o přednemocniční i nemocniční fáze A – Airway – zajištění průchodnosti dýchacích cest (! Pozor na trauma páteře). B – Breathing – zhodnocení dýchání, frekvence,pohled, pohmat, poslech (poranění hrudníku, deviace trachey, pneumotorax) a z toho vyplývající opatření – dýchání maskou, punkce hrudníku atd. C – Circulation – Palpace pulsu – pokud je nehmatný zahajujeme neodkladnou resuscitaci, pokud je tep hmatný změříme puls, tlak – výkony – stavění krvácení, zajištění žilního vstupu, doplnění volumu, odběr krve na KO, HTK. D – Disability – orientačně neurologické vyšetření – trauma hlavy, velikost zornic, stav vědomí GCS. E –Examination – Orientační vyšetření ostatních tělních systémů – hrudník, břicho, končetiny. T – termo management, transport a dokumentace

Struktura trauma protokolu ATLS (Advanced Trauma Live Support) Krátké celkové zhodnocení hrubá orientace, anamnéza. Primární zhodnocení- kontrola A, B, C, D, E – případná resuscitace, dále pak: odstrojení, žilní vstupy 2 kanyly minimálně 14G, TK, TF, saturace O2. Sekundární zhodnocení následuje po stabilizaci vitálních funkcí. Klinické vyš, RTG, hrudní drenáž, CVK, močový katetr, UZ břicha, CT páteře a lebky, arteriální přístup, CT hlavy. Definitivní ošetření. Definitivní ošetření

Ošetření závažných poranění Urgentní příjem život zachraňující výkony. První fáze diagnostická do 30 minut. Stabilizace poranění a stabilizující operační výkony 1-2 hodiny (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta) Damage control surgery, ortopedics Druhá diagnostická fáze definitivní stabilizace 7–10 den. Rekonvalescence

Triáž ohrožení života „ triáž pozitivita „ systém určující stupeň úrazového postižení resp. ohrožení - indikující pacienta pro transport do Traumacentra poslání TRAUMACENTER – komplexní péče nejvyššího stupně především o POLYTRAUMATA v regionu 1-2 mil.obyvatel

Kriteria triáže I.Fyziologické ukazatele: poranění GCS méně 13 TK syst. Méně 90mmHg DF méně10, více29/min 35 km II.Anatomické poranění Pronikající kraniocerebr. Nestab.hrudní stěna Pronikající hrudní poranění Pronikající břišní poranění Nestabilní pánevní kruh Fr. dvou a více dlouhých kostí III. Mechanismus Pád u výše více jak 6 m Přejetí vozidlem Sražení vozidlem rychlostí nad Katapultáž Zaklínění ve vozidle Smrt spolujezdce IV.Pomocná kriteria Věk pod 6 a nad 60 let Komorbidita kardiopulmonální

Definitivní ošetření Definitivní ošetření zahrnuje veškeré speciální diagnostické a terapeutické postupy potřebné pro vyřešení daného typu poranění. Z hlediska posloupnosti je pořadí operačních výkonů následující: 1. Závažné krvácení do hrudníku nebo srdeční tamponáda 2. Závažné břišní krvácení 3. Krvácení při poranění oblasti pánve 4. Krvácení z končetin 5. Nitrolební poranění 6. Poranění míchy

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010 počet pacientů v r. 2008-2010 70 počet polytraumat/prům. hodnota ISS muži 120 105 96 100 ženy 106 237 80 60 40 38 37 39 věk pacientů 20 0 2008 2009 2010 39 48 muži ženy

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010 počet zemřelých 25 22 18 20 hodnoty ISS dle kategorií 15 11 10 50 5 40 0 30 2009 2010 16-30 31-40 20 41 a více Porovnání počtu polytraumat s hodnotou ISS a počtem úmrtí 10 0 2008 120 2008 2009 2010 100 úmrtí 80 60 ISS 40 počet polytraumat 20 0 2008 2009 2010

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010 počet operací 70 66 64 60 50 39 40 30 20 10 0 2008 2009 2010

Traumacentrum FN Plzeň 2008 -2010 struktura operačních zákroků 45 63 neurochir. hrudní břišní 79

Komplikace - úmrtí r. 2010 18 zemřelých ze 77 chirurgických polytraumat tj. 23,2 % mortalita 13 mužů – 72%, 5 žen – 18 %

Příčiny úmrtí pohmoždění mozku traumatický šok akutní infarkt myokardu bronchopneumonie 10 6 1 1

Údaje ze soudního odd.LF z paralelního období 2008 2009 2010 N-74 N-75 N-56 DN 66 – 89,2% Pád 8 - 10,8% N 68 – 90,7% N 7 - 9,3 % N- 51 – 91% N – 5 - 9%

Další pozoruhodná data průměrný náklad na polytr. 475 000 Kč nejnižší náklad cca 150 000, nejvyšší 2,5 mil v r. 2010 pro FN deficit 42 mil Kč. délka hospitalisace u běžného traumatu 6,5 dne u polytraumatu 17 dnů

Kazuistika žena 45 let , suicidální pokus. skok do výtahové šachty ze 7. poschodí Vznik polytraumatu-Výčet dg. T07 Polytrauma Traumatický šok Nestabilní zlomenina Th12/ L1, R579 S3200 propagace fragmentů až 14 mmm do páteřního kanálu s významnou stenozou kanálu, abrupce příčných výběžků L1,2 vlevo St.p. laminektomii L1, sutuře dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - 3.12.2010 S3620 Tržné zhmoždění pankreatu. St.p. laparoskopii, konverzi (subkostální řez ), uzávěru defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.2010 S3680 Retroperitoneální hematom 12 x 7 x 5,2 cm T792 Krvácení z retroperitonea K810 Akutní gangrenozní cholecystitis, st.p. Revize dutiny břišní a retroperitonea, cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. K250 Ulcerace těla žaludku, stanovená gastroskopicky 22.11

Kazuistika S0290 V.s. fissura týlní kosti zasahující do foramen magnum S1210 Fissura v oblasti dentu C2 J90 Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.2010 Hrudní drenáž bilat, v VIII. mzž mezi střední a zadní axil. čarou - Portex 32 F. dne 7.12.2010 S2240 Zlomeniny žeber 7 8 - zavřená vlevo S2200 Zlomenina hrudního obratle - zavřená Th 11- abrupce předního okraje. S3210 Fr. kostrče a dolní poloviny kosti křížové S3230 Abrupce spina iliaca ant.sup. vpravo S310 Tržná rána bederní krajiny, S015 Tržná rána jazyka S8201 Zlomenina čéšky - fractura patellae - otevřená vlevo, st.p. sutuře S9200 Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - zavřená vlevo S9201 Zlomenina patní kosti - fractura ossis calcanei - otevřená vpravo, st.p. sutuře tržné rány dne 18.11.2010 S602 Kontuze pravé ruky T009 Mnohočetné exkoriace F329 Depresivní syndrom Z930 Tracheostomie - 3.12.2010 I808 Trombosa v .jugul. int. dx.

Výčet operačních výkonů Tamponáda peritonea a retroperitonea dne 18.11.2010 Uzávěr defektu dorsální plochy pankreatu na rozhranní hlavy a těla Rouxovou kličkou retrokolicky dne 19.11.2010 Odstranění tamponády dne 22.11.2010 Sekundární sutura rány dne 29.11.2010 Tracheostomie - 3.12.2010 Laminektomiie L1, sutura dury, zadní mezitělová déza kost. štěpy Th12-L1 zprava, repozice, transpedikulární fixace Th12-L2 fixátorem USS - 3.12.2010 cholecystektomie, laváž žlučových cest, cholangiografie. Drenáž dutiny břišní a retroperitonea, dočasný uzávěr dutiny břišní dne 7.12.2010 a second look operaci s definitivním uzávěrem dutiny břišnídne 9.12.2010 Pohrudniční výpotky bilat, st.p. punkci dne 2.12.2010 Hrudní drenáž bilat, 7.12.2010 Tracheostomie - 3.12.2010

Kazuistika Délka pobytu 33 dnů, překlad na ARO nem. KT pak chirurgické odd tamtéž. Následně ortopedie Bulovka- operace patních kostí. Nyní pobyt v rehabilitačním ústavu Kladruby Náklady na pobyt 1.881 676,00 Kč

Závěr polytrauma - představuje mimořádně závažný socioekonomický problém zatížen vysokou morbiditou a mortalitou. je nutná těsná, přesná a promyšlená spolupráce řady oborů. vhodné je přesné dodržování obecně přijatých protokolů /ATLS/ péče o traumata je jedním z nejrychleji se rozvíjejícím odvětvím medicíny

Děkujeme za pozornost