LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E LA DOCUMENTAZIONE CLINICA

LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E LA DOCUMENTAZIONE CLINICA INFERMIERISTICA I.I.D. Michela Casella

OBIETTIVI Illustrare una classificazione dei problemi di competenza infemieristica Descrivere una metodologia clinica Illustrare la documentazione infermieristica congruente con il metodo clinico prescelto I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 2

Cos’è l’infermieristica Una disciplina Una professione I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 3

Cos’è una Disciplina Una disciplina ha un campo materiale di studio Analizza il campo materiale attraverso un’ ottica definita Definisce un suo quadro concettuale Presenta condizioni operative concrete per la sua sperimentazione Ha una sua connotazione sociale e storica I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 4

Campo Materiale/Ottica – Il Campo Materiale è l’oggetto di interesse di una disciplina – L’Ottica è la modalità con cui una disciplina mette a fuoco un campo materiale per produrre conoscenza I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 5

Campo Materiale/Ottica Il campo materiale dell’infermieristica è l’uomo visto con l’ottica dei bisogni psicofisici e sociali Per la medicina è l’uomo dal punto di vista della diagnosi e cura delle malattie Per la psicologia la psiche dell’uomo, il disagio interiore e nelle relazioni interpersonali (psicopatologia) I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 6

Denominare i problemi infermieristici Attribuire dei nomi a dei fenomeni/situazioni è il primo necessario passo per renderli riconoscibili ed identificabili Gli infermieri hanno bisogno di denominare i problemi infermieristici e le modalità di intervento per affrontare e/o risolvere problemi di propria competenza Il contesto socio/economico ci chiede di farlo I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 7

Utilizzare una metodo di lavoro infermieristico Ogni disciplina utilizza degli strumenti specifici di studio Tutti i professionisti che si riconoscono in quella disciplina dovrebbero utilizzare metodologie operative congruenti con gli studi disciplinari I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 8

Metodo operativo: Processo di nursing Metodo a fasi logiche che deriva dal problem solving Previsto dalla normativa In tutte le situazioni (escluse le situazioni di emergenza ) In ospedale, a domicilio I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 9

PROCESSO DI NURSING (profilo dell’infermiere D.M. 739 del 14/9/94) BISOGNI E OBIETTIVI ASSISTENZIALI PIANO ASSISTENZIALE GESTIONE INTERVENTI INFERMIERISTICI VALUTAZIONE INTERVENTI I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 10

OBIETTIVI ASSISTENZIALI ? Obiettivi o bisogni? Dell’Infermiere, del medico o della persona in cura? Reali o futuri? Quali teorie generali? Quali teoriche del nursing? Definiti in base a standard di reparto, aziendali o nazionali? I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 11

PROCESSO DI NURSING secondo “North American Nursing Diagnosis Association”NANDA 5 VALUTAZIONE RISULTATI 4 ATTUAZIONE PIANO 3 PIANIFICAZIONE 2 DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1 ACCERTAMENTO I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 12

PROCESSO DI NURSING SECONDO NANDA A partire dal 1975 negli U.S.A. è iniziato un sistematico lavoro di classificazione dei problemi assistenziali promosso dagli infermieri clinici, docenti e ricercatori . Hanno costituito una associazione , che ha coinvolto anche gli infermieri del Canada ,: NANDA “North American Nursing Diagnosis Association” I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 13

Perché il metodo NANDA ? Identifica obiettivi della persona in cura Descrive in modo sintetico dello stato di salute La teoria generaledi riferimento è la visione olistica dell’uomo Non viene scelta una teoria del nursing : ogni teoria esprime concetti importanti ma manca spesso di indicazioni operative specifiche E’ un metodo sovranazionale E’ stato richiesto l’approvazione dell’OMS Metodo percettivo e scientifico I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 14

ACCERTAMENTO Teoria olistica: sfera fisica, psichica, sociale Utilizzo di strumenti osservazionali oggettivi e soggettivi Costruzione di strutture logiche di riferimento (cluster di segni e sintomi) Utilizzo di documentazione scritta I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 15

Accertamento per modelli funzionali della salute Percezione della salutegestione della salute Sfera fisica Nutrizionale-metabolico Eliminazione Attività –esercizio fisico Riposo-sonno Sfera psichica Cognitivo-percettivo Percezione di sé concetto di sé Sfera sociale Ruolo-relazione Sessualità-riproduzione Adattamento- tolleranza allo stress Valori-convinzioni I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 16

GRUPPI DIAGNOSTICI (dal Carpenito: tab.1, pag. xlii) PERCEZIONE SALUTE NUTRIZIONALE -METABOLICO 1 ELIMINAZIONE 2 s ATTIVITA’/ESERCIZIO 4 FISICO r r RIPOSO SONNO 5 r RUOLO RELAZIONE 3 COGNITIVO PERCETTIVO 6 r PERCEZIONE 7 SE’ TOLLERANZA STRESS SESSUALITA’ 8 r 9 I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 10 PRINCIPI VALORI 11 17

Come si arriva alla Diagnosi Infermieristica? Metodi per l’accertamento Presa a carico del paziente da parte di un infermiere: Primary nursing Colloquio –intervista Esame obiettivo Osservazione Documentazione clinica Colloquio con l’equipe medico infermieristica 18

STRUMENTO INFORMATIVO PER L’ACCERTAMENTO 1) dati generali : anagrafici, scolarità, stato sociale, provenienza 2) parte clinica-medica: diagnosi medica d’ingresso,evoluzione diagnosticoterapeutica, terapia farmacologica 3) Modelli funzionali di salute 4) Esame obiettivo: parametri vitali, osservazione della cute, funzionalità motoria I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 19

Le Diagnosi Infermieristiche Cosa sono? Cosa determinano? Perché? I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 20

DIAGNOSI INFERMIERISTICA La D.I. è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali. La D.I. costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere dei risultati di cui l’infermiere è responsabile I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 21

Problemi collaborativi Le D.I. vanno distinte dai problemi collaborativi, aree di interesse infermieristico sulle quali però la decisione primaria spetta ad altre professioni FUNZIONE BIFOCALE dell’infermieristica : AUTONOMA COLLABORATIVA I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 22

TIPOLOGIE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE REALI DI RISCHIO A SINDROME DI BENESSERE I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 23

Formulazione delle Diagnosi Infermieristiche La catalogazione delle D.I. prevede: Un titolo Una Definizione Le Caratteristiche Definenti I Fattori Correlati I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 24

D.I. REALI Condizione della persona o della famiglia o della collettività che è stata convalidata dai dati raccolti dall’accertamento. I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 25

D.I. REALI TITOLO La classificazione delle D.I. è composta da un elenco di titoli diagnostici Il NANDA ha indicato 104 D.I. reali (di cui 8 D.I. della famiglia, 2 D.I. della collettività) Contiene 2- 3 termini Comprende un QUALIFICATORE : alterato, deficit di, inefficace, eccesso di, compromesso L’altro termine richiama il modello funzionale della salute o le componenti del modello stesso I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 26

DEFINIZIONE Breve frase che specifica in modo più analitico la condizione reale della persona o della famiglia o della collettività. ES. Compromissione della mobilità Lo stato nel quale la persona ha una limitazione del movimento senza essere immobile I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 27

Caratteristiche definenti Cluster segni e sintomi riscontrati dall’ accertamento Ricerca clinica Nord America 2 gruppi maggiori riscontrati 80% - 100% dei casi minori riscontrati 50% - 79% dei casi Ricerca clinica italiana ? I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 28

Fattori correlati Cause principali 1. Fisiopatologici (effetti) biologici e psichici 2. Trattamenti 3. Situazionali: ambientali e esperienze personali 4. maturative Cause secondarie 1. competenza medica Problemi collaborativi I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 29

D.I. Compromissione della mobilità CARATTERISTICHE DEFINENTI MAGGIORI Compromessa capacità di muoversi con un fine all’interno di un ambiente Limitazione dell’arco dei movimenti articolari MINORI Restrizione obbligata dei movimenti Riluttanza a muoversi FATTORI CORRELATI TRATTAMENTI Correlato ad apparecchi esterni SITUAZIONALI Correlata ad affaticamento, carente motivazione o dolore 30

DIAGNOSI DI RISCHIO (1) Giudizio clinico in base al quale una persona , una famiglia o una comunità è più vulnerabile nei confronti di un certo problema rispetto ad altre (persone,ecc) in condizioni uguali o simili Rischio, rischio elevato Componenti :titolo, definizione, fattori di rischio ( fattori correlati per D.I. reali) Non presenti le caratteristiche definenti Derivante dalla funzione assistenziale –preventiva dell’infermiere I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 31

DIAGNOSI DI RISCHIO (2) Alcune D.I. indicate nella tassonomia NANDA come D.I. REALI possono presentarsi nella persona che assistiamo come D.I DI RISCHIO ES: Rischio di compromissione dell’integrità cutanea correlata agli effetti dell’immobilità . Es: Rischio di infezione correlata a sede di possibile invasione di microrganismi secondaria a presenza di interventi di tipo invasivo I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 32

D.I. DI BENESSERE (1) Giudizio clinico relativo a persona , famiglia o comunità che ha le potenzialità per mantenere o aumentare il proprio stato di benessere Si formula anche a persone affette da patologia che dimostrano e/o dichiarano di convivere positivamente con la propria situazione Si formula alle persone che hanno come valore : l’autonomia possibile, l’autocura, l’incremento delle proprie potenzialità 7 D.I. DI BENESSERE nella tassonomia NANDA I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 33

D.I. DI BENESSERE (2) TITOLO: i qualificatori delle D.I. di BENESSERE sono: EFFICACE, POTENZIALE MIGLIORAMENTO O SVILUPPO ES: comportamenti volti a migliorare la salute I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 34

D.I. A SINDROME o o o o o o Gruppo di D.I. REALI O A RISCHIO 5 D.I. TITOLO: Sindrome da immobilizzazione GRUPPO DI DIAGNOSI: Compromissione ( o rischio di- dell’) integrità cutanea Stipsi (o rischio di) alterazione della funzione respiratoria (o rischio di) rischio di infezione senso di impotenza disturbo dell’immagine corporea I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 35

Perché le Diagnosi Infermieristiche? Chiara definizione del campo materiale della disciplina Linguaggio univoco per comunicare all’interno e all’esterno della professione Si può definire il campo di ricerca infermieristica Vi è la possibilità di analisi epidemiologiche Dà struttura logica allo studio Vi è la possibilità di valutazione economica e di codifica per uso informatico I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 36

Come sono state definite? Attraverso il lavoro di migliaia di infermieri ricercatori e clinici che analizzando i problemi assistenziali che emergevano nei vari ambiti professionali hanno definito proposte poi validate in “consensus conferences” I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 37

PROBLEMI COLLABORATIVI (P.C.) VISIONE BIFOCALE ATTIVITA’ INFERMIERISTICA CLINICA COLLABORAZIONE CON PROFESSIONISTI MEDICI – FISIOTERAPISTI -PSICOLOGI Partecipazione al piano diagnostico e di cura: Complicanze Reali (C.R.) Controllo modifiche stato di salute: Complicanze Potenziali (C.P.) 38

PROBLEMI COLLABORATIVI Classificazione per apparati: Cardiaca-vascolare Respiratoria Renale/urinaria Gastrointestinale/epatica/biliare Metabolica/immunitaria/emopoietica Neurologica/sensoriale Muscoloscheletrica Riproduttiva Multisistemica I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 39

Responsabilità Diagnosi Infermieristiche Problemi collaborativi comunicazione passaggio di Dei risultati o obiettivi informazioni ad altri dell’utente professionisti rispetto stato del/lla paziente/persona Degli interventi messi o Dell’applicazione degli interventi indicati da altri non messi in atto professionisti: medici, fisioterapisti , Delle procedure degli dietiste,ostetriche interventi I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 40

PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA DIAGNOSI DIAGNOSI INFERMIERISTICA INFERMIERISTICA PROBLEMA PROBLEMA COLLABORATIVO COLLABORATIVO OBIETTIVI DELL’UTENTE OBIETTIVI DELL’INFERMIERE INTERVENTI INFERMIERISTICI PROGRAMMATI ED EFFETTUATI VALUTAZIONE 41

Piani di assistenza per tutti gli utenti? SI :Piani standard MEDICINA di I LIVELLO CHIRURGIA Unità Operativa di II LIVELLO Raggruppamenti diagnostici I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 42

Piano standard di I LIVELLO intervento chirurgico: fase post operatoria Complicanze Potenziali Ipovolemia Emorragia Ileo paralitico Ritenzione urinaria Dolore acuto Intolleranza all’attività Rischio di alterazione funzione respiratoria Rischio di nutrizione alterata Rischio di stipsi Rischio di infezione Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico 43

PIANO DI ASSISTENZA PERSONALIZZATO D.I. Titolo fattori correlati 1 obiettivo 3 2 1 Intervento inf 2 obiettivo 3 2 1 Intervento inf I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 3 obiettivo 3 2 1 Intervento inf 44

OBIETTIVI DELL’UTENTE Si formulano solo per le diagnosi infermieristiche Devono essere indicati nei: - Piani standard - Piani aggiuntivi Vengono misurati attraversi l’uso di indicatori Nei manuali per le diagnosi Infermieristiche sono formulati obiettivi generali Nei piani di assistenza individuali devono essere indicati obiettivi specifici I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 45

N.O.C I NOC (Nursing Outcames Classification) sono attualmente 190 e rappresentano gli indicatori per misurare i risultati delle cure infermieristiche I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 46

OBIETTIVI DELL’INFERMIERE Si formulano per 1. l’attività autonoma: di controllo dello stato di salute della persona e per gli interventi di emergenza e salva vita 2. per i problemi collaborativi : monitorare le condizioni mettere in atto interventi di emergenza applicare le prescrizioni diagnostiche – terapeutiche I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 47

INTERVENTI INFERMIERISTICI AUTONOMI Trattamenti di assistenza diretta che l’infermiere compie a beneficio della persona . Sono indicati per ogni D.I. N.I.C. I NIC (Nursing Intervention Classification) sono attualmente 443 e rappresentano la classificazione di tutti gli interventi infermieristici praticati negli USA e in altri stati I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 48

Prescrizione infermieristica ALCUNE TIPOLOGIE (N.I.C) metodi di accertamento aiuto nelle attività quotidiane tecniche di rilassamento, massaggi, controllo e rinforzo muscolare tecniche di mobilizzazione addestramento autocura programmi educativi Consulto con altri professionisti metodi di ascolto e partecipazione tecniche di visualizzazione 49

PIANO DI ASSISTENZA STANDARD per D.I. Compromissione della Mobilità OBIETTIVI La persona utilizzerà ausili atti ad aumentare la mobilità INTERVENTI Insegnare alla persona esercizi di ginnastica isometrica Attuare una mobilizzazione progressiva Insegnare l’uso degli ausili Insegnare ad osservare misure di sicurezza I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 50

ATTUAZIONE Strumenti di documentazione Diaria delle prescrizioni medicoinfermieristiche: generale/specifica sintetica/analitica Note di progresso e accertamento continuo Registrazione insegnamento utente I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 51

VALUTAZIONE DI RISULTATO SULL’UTENTE Stato della persona D.I : Confronto stato reale della persona con obiettivi indicati nel piano D.I: progresso o non verso obiettivi P.C. : Confronto con parametri di normalità P.C: condizioni stabili, migliorate, peggiorate I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 52

VALUTAZIONE DI PROCESSO Continua su tutto il processo di nursing Accertamento continuo D.I.: è ancora presente, nuove diagnosi? Obiettivi: sono accettabili per il cliente? Interventi: sono specifici per il cliente? Utilizzato a scopi didattici e di ricerca I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 53

La classificazione NANDA è definitiva? No! La catalogazione è stata più volte revisionata ed aggiornata (Gordon, Carpenito) L’adozione in altri paesi ha determinato la necessità di riadattamenti linguistici I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 54

E’ sufficiente? No! La sola definizione delle diagnosi sarebbe un puro esercizio accademico se ad esse non venissero collegate indicazioni per la pratica professionale Per tale ragione sono stati definiti i NIC e i NOC I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 55

NANDA-NIC-NOC L’insieme di queste tre catalogazioni rappresenta il primo tentativo sistematico di dare una definizione organica e standardizzata al sapere e alla pratica infermieristica Attraverso questi tre strumenti è possibile arrivare alla definizione di piani standard da utilizzare, verificare ed aggiornare continuamente nella pratica I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 56

VALUTAZIONI GENERALI E ORGANIZZATIVE Rende applicabile la visione olistica dell’uomo Si seguono le direttive del profilo professionale Visibilità all’attività infermieristica Stesura piani standard accordo equipe intra e inter professionale Razionalizza tempo di assistenza Metodo per classificare gruppi di pazienti Documentazione completa analitica e sintetica 57

PROSPETTIVE? Proposte di ricerca clinica italiana . Classificare problemi di salute/malattia/disagio della popolazione Modalità di risposte diverse tra popolazioni ? Proposte di formazione teorico-clinica Visione multiculturale Apprendimento di tecniche non invasive Classificazione delle tecniche infermieristiche 58

BIBLIOGRAFIA 1. L.J. Carpenito, Manuale tascabile delle Diagnosi Infermieristiche, c.edit. Ambrosiana 2. L.J. Carpenito, Diagnosi Infermieristiche, Applicazione alla pratica clinica,2 edizione, c.edit. Ambrosiana 3. L.J. Carpenito, Piani di assistenza infermieristica e documentazione, Diagnosi Infermieristiche e Problemi Collaborativi, c.edit. Ambrosiana I.I.D. Michela Casella Master Cure Palliati 59