ACTUALIZACIÓN DIABETES MELLITUS. Marta Ferrer Royo R3 MFYC Mª José

ACTUALIZACIÓN DIABETES MELLITUS. Marta Ferrer Royo R3 MFYC Mª José Monedero Mira (Tutora) Cs Rafalafena. 12 Mayo 2011

Diagnóstico CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio diagnóstico SEEN BMJ Gdaps No la recomiendan NICE y ADA 2010 proponen : HbA1c 6.5% : diagnóstico de diabetes HbA1c 5.7-6.4% : diagnóstico de prediabetes

RECOMENDACIONES CRIBADO ¿A quién hacemos Cribado anual? -Población de riesgo (IMC 30, antecedentes de DM en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo. ¿A quien hacemos Cribado ocasional cada 3 años? -Población general 45 años. Como técnica de cribado se usa la Glucemia plasmática en ayunas.

Control glucémico Estudio ACCORD : Un control intensivo de Hb1Ac en los diabéticos tipo 2 de larga evolución con mal control y riesgo cardiovascular elevado aumenta la mortalidad. Por lo tanto, hay que conseguir un control metabólico optimizado con la máxima seguridad posible, (objetivo HbA1c 6,5% en las primeras fases de la enfermedad y 7,5% en fases más avanzadas). En general, se recomiendan cifras de HbA1c 7%. ADA 2010 Evaluación individualizada (valorar riesgo complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida, historia previa de hipoglucemias, DM de larga evolución)

Indicaciones de Autocontrol Con dieta: No En todos los que lleven Insulina En los tratados con ADO que tengan hipoglucemias. Para monitorizar cambios en el seno de enfermedades intercurrentes. PERIODICIDAD: varía según pacientes.

Recomendaciones dieta y ejercicio. Distribuir la ingesta de HC a lo largo del día con el objetivo de facilitar el control glucémico, ajustándola al tratamiento farmacológico. (D) Combinar ejercicio físico y asesoramiento dietético: (A) Grasas ( 30% de la energía diaria) HC: (55-60% de la energía diaria) Fibra: 20-30gr. Si IMC 25: Dieta hipocalórica Ejercicio físico regular y continuado, aeróbico o anaeróbico o combinación de ambas preferiblemente con una frecuencia de 3 veces/semana en dias alternos, progresivas en intensidad y duración. (A) . ADA 2011.

Escalones terapéuticos de ADA/ EASD PRIMER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas metformina en todos SEGUNDO ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas Metformina SU Medias higiénico dietéticas Metformina Insulina Basal TERCER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas Metformina insulinización intensiva.

Tratamiento al diagnóstico En cuanto tenemos el diagnóstico hay 2 opciones: -Dieta ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN) -Dieta ej METFORMINA. (ADA 2010/2011). Insulinizar en el momento del diagnóstico Criterios mayores: (1) Cetonurias intensas Embarazo Contraindicacion de ADO Criterios menores (2) Pérdida de peso intensa Poliuria intensa Glucemia 400

Tratamiento inicial con monoterapia La metformina sigue siendo el tto de eleciión para todo tipo de DM. (A) Las sulfonilureas deberían considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o está contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A) Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B) Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de ADO. (B) Las glitazonas (Pioglitazona) no debería utilizarse como fármacos de 1ª elección. (B) Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

Tras fracaso de la monoterapia inicial. Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debe añadir un 2º fármaco. (B) Las sulfonilureas deberían añadirse a metformina cuando el control glucémico no sea adecuado. (A) Cuando el control glucémico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debería añadir metformina. (A) En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B) Se podría considerar la adición de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. (B) Las glitazonas son fármacos de 2ª elección en la terapia combinada, Podría considerarse de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás ADO. (B) Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B) Pioglitazona y cáncer

Tras fracaso de terapia de dos fármacos En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la insulina. (A) Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A) Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. En aquéllos que precisan insulinización no se recomienda el uso generalizado de análogos de insulina. Se recomienda el uso de análogos de insulina de acción lenta en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan insulinización intensiva, los análogos de acción rápida no presentan ventajas. (A) La triple terapia oral puede recomendarse, después de una valoración de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización. (B)

NUEVOS FÁRMACOS GLITAZONAS IDPP-4 ANÁLOGOS GLP-1 La aprobación de los nuevos antidiabéticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los últimos años, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes. Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet 2007;370:1104-06. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid 81485

GLITAZONAS 2007, New England Journal of Medicine: “Effect of Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes” 23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA) suspende la comercialización de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola (Avandia ) o en combinación con Metformina (Avandamet ) o Glimeperide (Avaglim ). los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas. El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Pioglitazona y cáncer de vejiga. Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo. Takeda: Estudio post autorización observacional a los 5 años de su comercialización. La FDA no concluye una relación clara, a la espera de informe definitivo. El CHMP está revisándo el balance beneficio-riesgo por aumento último de las notificaciones.

INCRETINAS No son fármacos!! Son dos hormonas humanas endógenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rápidamente por el enzima DPP4, actúan: Estimulando la secreción pancreática de insulina (50-70% de la secreción postprandial) Suprimiendo la secreción hepática del glucagón Enlenteciendo el vaciado gástrico Provocando sensación de saciedad. Por tanto , tenemos: INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA INCRETINA

GLIPTINAS O INHIBIDORES DE DPP-4 SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinación con metformina Efficib, Janumet, Velmetia) VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas) Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradación de las incretinas endógenas e incrementan su concentración en el organismo. Uso: Tercer escalón Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA. No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso No hay evidencia en la reducción de las complicaciones de la DM o en la reducción de la mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).

ANÁLOGOS GLP-1 EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza). Via subcutánea. Aumenta la secreción de insulina en caso de hiperglucemia, disminuye la de glucagón y mejora la sensibilidad periférica a la insulina. Produce sensación de saciedad y reduce el peso. NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o hipertrigliceridemia.

Conclusión Nuevos Fármacos De momento no han demostrado superioridad comparados con los antidiabéticos clasicos ni en el control glucémico ni en las variables de morbimortalidad. La seguridad a medio y largo plazo no es bien conocida y plantea numerosas incertidumbres. Tienen elevado coste. Conviene por tanto que la eficacia de los fármacos antidiabéticos se mida según su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo. Goldfine AB. N Engl J Med 2008;359:1092-95. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid 83926

Tabla de Insulinas RÁPIDAS: Rápida: Actrapid, Humulina, Regular. (viales) Actrapid, Innolet (innolet) Análogos rápidos Aspart: Novorapid flexpen Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas) RETARDADAS NPH Insulatard, humulina, NPH Insulatard flexpen Humulina NPH pen Análogos retardados: NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus optiset. MEZCLAS NPH Rápida: Mixtard 30, Humulina 30/70, Mixtard 30 Innolet, Humulina 30/70 pen. NPA Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix 70 Flexpen. NPL Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.

Evidencias actuales de la insulina Indicaciones de la Insulinización: Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac 7), a pesar de estar combinados a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperoscmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM,cirgia mayor, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. Embarazo Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa . Insulina glargina y cáncer. (Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido). En el momento actual esta asociación no puede ser confirmada o descartada. Si ya tiene cáncer o AF de cancer de mama, valorar otra opción.

Diabetes y Dislipemia La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de elección en el DM con DL. (A) Se recomienda el tratamiento con estatinas (simvastatina) en diabéticos con riesgo coronario 10% según la tabla de REGICOR. (B) Si estuvieran contraindicadas, se pueden dar Fibratos (B). No se recomiendan los suplementos de ácidos grasos omega 3 en población diabética general. (sólo para DM con hipertrigliceridemia grave que no respondan a otras medidas) (B) No se recomienda el uso generalizado de orlistat, sibutramina, rimonabant ni la cirugía bariátrica. (B) Datos recientes indican que en pacientes con diabetes tratar la hipertensión arterial y la dislipemia puede ser tanto o más importante que reducir la HbA1c en un 1%. Hirsch IB, Brownlee M. JAMA 2010;303:2291-92.

Diabetes e HTA Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropatía deberían recibir tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD 80 y una PAS 140. (B/D) Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropatía debrían ser tratados en primer lugar con IECA o Tiazida o ambos. Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos son la alternativa. No se recomiendan los BB a no ser que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca. El UKPDS ha demostrado que el control estricto de la PA consigue reducciones de morbimortalidad mayores que el buien control de la glucemia

Diabetes y AAS No por ser DM hay que dar AAS, hay que individualizar!! En prevención primaria: no hay evidencia suficiente. (D) La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el RCV a 10 años sea 10% No se aconseja en : Adultos DM con menos RCV: Hombres 50 años, Mujeres 60 años sin factores adicionales im de RCV Aconsejado en: Adultos Dm con mayor RCV: mayoria de hombres 50 y mujeres 60 que tienen uno o más de los siguientes: Tabaco HTA DL AF de eventos CV prematuros Proteinuria En prevención secundaria: SIEMPRE AAS. (A) En caso de contraindicación absoluta de AAS: Clopidogrel (experiencia limitada en DM). No usar AAS en 21 años.

Trayectoria Junio 2009: ACCORD: (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes): No hay evidencia de un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 6’5% frente a 7’5%. (se suspendió el estudio a los 3 años por aumento de mortalidad) ADVANCE : Acción contra la Diabetes y Enfermedad vascular): No efectos sobre disminución de eventos cv. Si sobre disminución de nefropatía. Enero 2009: VADT: No se encontraron diiferencias significativas en los resultados micro y macrovascular entre los que fueron tratados intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que no. Por tanto, en los 3 se demuestra que el tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se acompaña de importantes costes y un mayor riesgo de mortalidad e hipoglucemia. UKPDS: En el ensayo UKPDS la insulina y las sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c comparables a las obtenidas con metformina, pero no dieron lugar al mismo grado de reducción del riesgo de infarto de miocardio y de otras complicaciones de la diabetes. BMJ, Abril 2009: “Reducing glycated haemoglobin below 7% is not supported by evidence and may even be harmful” Sept 2010: Suspenso de la rosiglitazona. ADA, Enero 2011: Hb1Ac como diagnóstico. SEEN: lo pone en entredicho

Bibliografia a reseñar en estos últimos años Guía de práctica clínica sobre Diabetes tipo 2. National Institute for Health and clinical excellence, 2009. Nueva Guía de REDGDPS 2011. Insulinoterapia en Atención primaria, AMF 2011; 7(4): 208-212 Nuevos fármacos para la diabetes: entre la necesidad y el mercado: Butlletí Groc vol 23, nº3. American Diabetes Association 2010, 2011. Evidencias actualmte disponibles del tratamiento farmacológico de DM-2: documento de consenso. Interrogantes y lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos: El comprimido, nº19, Septiembre 2010. BMJ, Abril 2009: “Tight control of blood glucose in long standing type 2 diabetes”. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.